纵隔和肺部淋巴结肿大常见疾病及检查策略

临床工作中，影像学发现纵隔和肺部淋巴结肿大比较多见，可由多种疾病引起，因此明确纵隔和肺部淋巴结肿大的原因非常重要。

国际肺癌研究学会(IASLC)于2009年7月31日在第13届世界肺癌大会上正式公布了第7版肺癌分期系统，IASLC国际分期委员会制定了一套新的淋巴结图谱，规范了纵隔及肺部淋巴结的分区，并且定义了7个淋巴结区域(图1)。

7个淋巴结区域分别为锁骨上区、上区、主动脉肺动脉区、隆突下区、下区、肺门区/叶间区及周围区，锁骨上区包括下颈部、锁骨上和胸骨颈静脉切迹淋巴结(第1组淋巴结)；

上区即上纵隔区淋巴结，包括右上气管旁淋巴结(2R)、左上气管旁淋巴结(2L)、血管前淋巴结(3a)、气管后淋巴结(3p)、右下气管旁淋巴结(4R)及左下气管旁淋巴结(4L)共6组淋巴结；

主动脉肺动脉区即AP区，包括主动脉弓下淋巴结(第5组淋巴结)和主动脉旁淋巴结(第6组淋巴结)；

隆突下区即第7组淋巴结(隆突下淋巴结)；

下区包括第8组淋巴结(隆突以下食管旁淋巴结)和第9组淋巴结(肺韧带淋巴结)。

第7～9组淋巴结为下纵隔区淋巴结；

肺门区/叶间区包括第10组淋巴结(肺门淋巴结)和第11组淋巴结(叶间淋巴结)；

周围区包括第12组淋巴结(肺叶淋巴结)、第13组淋巴结(肺段淋巴结)及第14组淋巴结(亚段淋巴结)。

第10～14组淋巴结为N1淋巴结，根据左右分为10L、10R、11L、11R、12L、12R、13L、13R、14L及14R。

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一、纵隔及肺部淋巴结肿大的常见疾病

1．肿瘤转移性淋巴结肿大：

全身多个脏器的原发性恶性肿瘤均可转移至纵隔，引起单发或多发的纵隔淋巴结肿大，常见的原发肿瘤包括支气管肺癌、乳腺癌、胰腺癌、肝癌、胃癌、结肠癌、肾癌、前列腺癌、睾丸癌、甲状腺癌及鼻咽癌等。

肿瘤细胞可经淋巴管转移至纵隔淋巴结，也可以先经血液循环到肺或纵隔间隙，再经淋巴引流转移至淋巴结。

纵隔淋巴结转移表现为单发或多发的淋巴结肿大，边缘清楚或不清楚，受累范围常局限于某一淋巴通道的淋巴结。

受累淋巴结的解剖分布与原发癌肿的部位密切相关。

右肺上叶肺癌常转移至2R、4R及3a组淋巴结；右肺中下叶肺癌主要转移至第7组淋巴结，其次是4R和3a组淋巴结；左肺上叶肺癌可转移至第5组及第6组淋巴结；左肺下叶肺癌常转移至第5组和第7组淋巴结。

但肺癌细胞的跳跃式转移并不少见，发生机制是通过脏层胸膜直接转移到纵隔淋巴结。瘤体越大、分化程度越低，纵隔淋巴结转移的发生率越高。

小细胞肺癌较其他类型的肺癌更易发生纵隔淋巴结转移，小细胞肺癌常引起肺门、纵隔淋巴结广泛转移，并相互融合形成不规则软组织结构。

2．结核：

肺内原发灶的MTB经淋巴引流到相应区域淋巴结，导致肺门或纵隔淋巴结肿大，常见于儿童、老年人及免疫功能减退者。

肿大淋巴结常见于2R、4R和10R组，尤其是4R组淋巴结。肿大的淋巴结可单发或多发，较少融合成肿块。

胸部CT平扫显示肿大的淋巴结密度均匀或中央密度稍低，有时可见钙化灶。

胸部增强扫描时，直径<2 cm的肿大淋巴结内因含有增生的肉芽组织而呈均匀强化，肿大的淋巴结直径≥2 cm时，常见中央不强化坏死区，周边呈环状强化，这与病灶中心干酪样坏死不强化而周边富含血管炎性肉芽组织强化有关，常见于活动性病灶；当相邻淋巴结破溃融合时呈分隔样强化。

胸部CT显示肺内结节状、条索状或斑片状等形态的结核病灶，累及心包时，可出现心包积液及心包增厚。

3．结节病：

结节病是一种原因不明的全身性、非干酪性肉芽肿性疾病，常引起肺门和纵隔淋巴结肿大，发生于75%～80%的结节病患者。

淋巴结肿大以4R组、10R组、第5组及第7组淋巴结多见，占60%以上，此外内乳淋巴结和腋窝淋巴结也可出现肿大。

结节病的病理特点以上皮细胞和多核巨细胞为主，并有淋巴细胞浸润的、无干酪坏死的肉芽肿，结节病的诊断主要依据病理学。

胸部CT典型表现是双侧肺门淋巴结对称性肿大，伴或不伴纵隔淋巴结肿大。

10R、10L、2R及4R组淋巴结肿大最为常见，第5组、第6组、2L及4L组淋巴结也常累及，孤立性纵隔淋巴结肿大而无肺门淋巴结肿大者比较少见。

肿大的淋巴结呈圆形或卵圆形软组织影，密度均匀，边缘清楚，大小常在2 cm左右，少数患者可见肿大的淋巴结互相融合成较大的软组织影，边缘不清。

少数结节病患者肿大的淋巴结可呈浓密状、斑点状或蛋壳样钙化。

多发结节是结节病最常见的肺内表现，为肺内多发的非干酪性肉芽肿，结节周围有网织纤维，直径为1～5 mm，部分可达1 cm，典型的结节沿支气管血管束的肺间质、小叶间隔、肺裂及胸膜下淋巴组织分布。

增强扫描显示肿大的淋巴结轻中度均匀一致性强化，分布比较对称。

4．淋巴瘤：

淋巴瘤是发生于淋巴结或结外淋巴组织的全身性恶性肿瘤，不包括其他肿瘤转移至淋巴结。

病理上淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类，病理学特征性区别是前者可以找到Reed–Sternberg细胞(R–S细胞，里–斯细胞)，而后者没有R–S细胞。

淋巴瘤纵隔受累的淋巴结可以单发，但常为多发，多发者可分散存在，境界清楚或模糊，也可融合成不规则肿块，甚至包绕浸润血管及气管等纵隔结构。

除上纵隔淋巴结肿大外，10R、10L、第7组、心膈角淋巴结、内乳淋巴结及后纵隔淋巴结也可肿大。

肿大的淋巴结内发生钙化者少见，增强扫描多为均匀一致强化。

淋巴瘤也可侵犯胸膜、心包和肺组织。

5．Castleman病：

又称巨大淋巴结增生症或血管淋巴性滤泡组织增生，是一种以不明原因淋巴结肿大为特征的慢性淋巴组织增生性疾病，发病机制不清。

临床上按肿大淋巴结的分布分为局灶型和多中心型。

按组织病理学特征分为透明血管型、浆细胞型和兼有二者特征的混合型。

透明血管型约占80%～90%，常无症状，临床多呈局灶型，完整切除后很少复发。浆细胞型约占10%～20%，部分伴有全身症状，为多中心型。

局灶型Castleman病中95%以上为透明血管型，表现为孤立的或某一组肺门或纵隔淋巴结肿大，CT平扫表现为肺门或纵隔内圆形、类圆形或分叶状软组织肿块密度影，边界多清楚，呈中等密度，多数密度均匀，5%～10%的患者肿大淋巴结内可见分支状或斑点状钙化，病理学表现为病灶内增生的小血管主干及其分支的退变、玻璃样变和钙化，由于血液供应丰富，病灶内极少伴有出血和坏死。

CT增强扫描时病变强化明显，其机制为透明血管型病灶内丰富的毛细血管增生和周边较多粗大的滋养动脉所致。

多中心型Castleman病以浆细胞型为主，表现为纵隔和肺门多组淋巴结受累，CT表现为多发软组织密度结节，增强扫描显示病灶轻至中度强化。

病变侵犯肺实质时表现为淋巴细胞间质性肺炎和胸腔积液。

除纵隔淋巴结外，全身多处淋巴结可受累，包括腋窝淋巴结、锁骨上淋巴结、腹股沟淋巴结、腹膜后和肠系膜淋巴结，该型患者预后不良。

6．尘肺：

长期吸入粉尘的人可表现为肺门及纵隔淋巴结钙化和(或)肿大。

其淋巴结异常改变与患者接触粉尘量的多少和性质有关。

各区的淋巴结均可发生变化，以第7组和10R组淋巴结为最多，检出率分别为70%和60%。

钙化大部分为完全钙化和斑点状钙化，部分发生蛋壳样钙化。

7．感染性病变：

肺炎、支原体感染及传染性单核细胞增多症患者均可出现纵隔淋巴结肿大。

Kearney等对50例肺炎合并胸腔积液和脓胸的患者进行胸部CT检查时发现18例(36%)患者存在纵隔淋巴结肿大，病变范围多限于1～2组淋巴结，最多为3组，其中4R发生最多，其次为第7组淋巴结，最大的淋巴结短径为2 cm，平均为1.4 cm。

在经静脉注射滥用药物或人类免疫缺陷病毒阳性的脓胸患者，纵隔淋巴结肿大的发生率可达48%。

感染性疾病引起的纵隔和肺部淋巴结肿大，当感染得到有效控制后，肿大的淋巴结可恢复正常。

二、纵隔及肺部淋巴结肿大的检查方法

1．胸部CT：

诊断纵隔及肺部淋巴结肿大的部位、数量、大小和形态主要依靠胸部CT。

在大血管和纵隔脂肪组织的衬托下，肿大的淋巴结在CT增强扫描图像上可清晰显示，同时可显示其强化特征。

CT检查通常以淋巴结短轴直径>1 cm为肿大(隆突下淋巴结除外)，单纯依据淋巴结大小判定是否正常有一定局限性，这种方法判断淋巴结肿大是不准确的。

文献报道，在非小细胞肺癌(NSCLC)患者中，44%的转移性淋巴结短轴直径<1 cm，而无淋巴结转移的NSCLC患者中有77%的患者存在短轴直径>1 cm的淋巴结。

Toloza等荟萃分析了3438例肺癌患者，CT检查判断纵隔淋巴结转移的敏感度为57%，特异度为82%，阳性预测值为56%，阴性预测值为83%，胸部CT在判断纵隔淋巴结转移方面存在不足。

目前临床上常用胸部增强CT发现纵隔及肺部淋巴结肿大，然后在其引导下对目标淋巴结进行针吸活检，获取组织或细胞标本，进行病理学检查。

淋巴结形态可分为：

(1)孤立性肿大淋巴结：单个淋巴结由脂肪围绕，边界清楚，可见于各种原因引起的淋巴结肿大；

(2)融合性淋巴结肿大：几个相邻的淋巴结融合成一个较大的肿块，边缘不清楚，表示病变穿过了淋巴结包膜，伴有纤维性或炎症性反应，常见于感染、肉芽肿及肿瘤；

(3)弥漫性纵隔侵犯：纵隔的结缔组织和脂肪组织弥漫性受到浸润，见不到结节或肿块，CT检查表现为纵隔脂肪被软组织密度取代，见于淋巴瘤、未分化癌、弥漫性感染及肉芽肿性病变。

淋巴结密度：

(1)淋巴结钙化：最常见于肉芽肿性疾病，包括结核、组织胞浆菌病、其他真菌感染及结节病。淋巴结的致密钙化是典型肉芽肿的表现，淋巴结周围的钙化表现为蛋壳样钙化，常呈环形，中心可同时存在钙化，最多见于矽肺或煤工尘肺、结节病和结核，但也可见于霍奇金淋巴瘤经X线照射后，偶见于组织胞浆菌病、淀粉样变性、硬皮病及Castleman病。罕见情况下，淋巴结钙化可见于未经治疗的淋巴瘤或肿瘤转移，肿瘤转移最常见的是结肠腺癌及肺泡癌，也可见于成骨肉瘤；

(2)低密度或坏死性淋巴结：静脉注射造影剂后低密度淋巴结显示或不显示边缘性强化，反映存在坏死，常见于真菌感染、肿瘤(转移癌或淋巴瘤)及活动性肺结核患者；

(3)淋巴结强化：引起纵隔淋巴结明显强化的病变有Castleman病、血管免疫母细胞瘤淋巴结肿大、富血管转移瘤(特别是肾细胞癌、乳头状甲状腺癌、小细胞肺癌)及结节病。

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2．正电子发射计算机体层显像(PET/CT)：

PET/CT是NSCLC患者TNM分期中无创检查首选的方法。

PET/CT与单独PET或CT检查相比较，PET/CT对T(原发肿瘤)分期更加准确。

一项对NSCLC患者的荟萃分析结果显示，PET/CT对T分期的准确率为82%，而PTE或CT分别为55%和68%，因为肿瘤组织对¹⁸F–脱氧葡萄糖(FDG)的高摄取，所以PET/CT容易鉴别肿瘤导致的阻塞性肺不张与非肿瘤导致的肺不张，且可清楚显示CT检查难以发现的肿瘤微小浸润病灶。

Cerfolio等发现，PET、PET/CT对N分期的准确度分别为56%和78%。

CT扫描对11%～36%的NSCLC患者能够显示肿瘤转移，PET检查能够发现5%～29% NSCLC患者隐秘的远处转移病灶，而PET/CT对肿瘤局部及远处转移均可进行精确地评估。

Hwangbo等对117例NSCLC患者纵隔淋巴结的PET/CT分期结果显示，PET/CT的敏感度为70%，特异度为59.8%，阴性预测值为85.2%，阳性预测值为37.5%。

尽管PET/CT对肺癌分期的敏感度、特异度及准确度均超过PET和CT，但仍有一定的假阳性和假阴性。

许多肺部良性病变也可引起FDG异常摄取，常见的良性疾病包括结核球、嗜酸性肉芽肿、结节病、肺脓肿、肺炎性假瘤、曲霉病及隐球菌病。

少见或罕见的疾病为组织胞浆菌病、神经鞘瘤、韦格纳肉芽肿、肺寄生虫病、良性间皮瘤、棘球属囊肿、横膈疝及软骨瘤等，从而导致PET/CT诊断恶性疾病的假阳性。

导致PET/CT诊断肺部恶性疾病假阴性的情况见于肺类癌、细支气管肺泡癌(结节型)及高分化腺癌。

3．纵隔镜和胸腔镜：

纵隔镜最佳检查区域是中纵隔，即气管周围(包括部分隆突下和右肺门处)，尤其是右侧气管旁。

标准电视纵隔镜主要应用于第1组、2R组、2L组、3组、4R组、4L组及第7组淋巴结。

经颈纵隔镜手术时，由于主动脉弓的遮挡，3a组、第5组及第6组淋巴结难以到达，可采用胸骨旁径路，进一步活检主动脉弓附近或胸骨后的淋巴结或肿块。

对于后纵隔和下纵隔的肿大淋巴结或其他肿块，可考虑胸腔镜检查。

对隆突后淋巴结及下纵隔淋巴结，超出纵隔镜可及范围时应优先考虑胸腔镜。

从肺癌纵隔淋巴结分期角度而言，外科胸腔镜可作为纵隔镜检查的补充手段。

电视胸腔镜术(VATS)可探查颈部纵隔镜无法达到的第5、6、8及9组淋巴结和部分前纵隔淋巴结，然而VATS无法探查对侧纵隔淋巴结，且易受胸膜粘连和肿瘤大小等因素影响，在纵隔淋巴结分期上并不优于纵隔镜，VATS仅作为纵隔镜的补充，用于纵隔镜检查的盲区和(或)需检查下纵隔的病例。

2007年美国胸科医师学会(ACCP)根据现有的循证医学证据更新了肺癌的创伤性分期方法，对6505例Ⅰ～Ⅲ期的肺癌患者进行荟萃分析，结果显示，标准颈部纵隔镜活检的敏感度为78%，特异度为100%。

Gdeedo等前瞻性研究比较了CT和纵隔镜对纵隔淋巴结分期的准确度，100例病例的结果显示CT的准确度为59%，敏感度为63%，特异度为57%，而纵隔镜则分别达到97%、100%和96%。

Ernst等用纵隔镜检查了66例影像学存在纵隔淋巴结肿大的患者，结果显示纵隔镜的敏感度为68%，特异度为100%，阴性预测值为59%。

4．经支气管针吸活检(TBNA)：

TBNA是应用特制的带有可弯曲导管的穿刺针，通过气管镜的活检通道进入气道内，穿透气道壁对气管及支气管腔外病变，如结节、肿块、淋巴结以及肺部病灶进行针刺吸引，获取细胞或组织标本进行病理学、细菌学及其他特殊检查的一项技术。

TBNA常针刺吸引的部位是4R、4L、7、10R、10L、11R及11L组淋巴结以及支气管黏膜、黏膜下及肺周围结节性病灶。

在正规严格的操作下，TBNA发生纵隔积气、气胸及纵隔出血的可能性较小，偶有发生化脓性纵隔炎、心包炎或菌血症的报道，但有可能会引起动脉或静脉出血。

文献报道，TBNA对肺癌诊断的敏感度和阴性预测值分别为76%～78%和71%～72%。

5．超声支气管镜引导下经支气管针吸活检(EBUS–TBNA)：

超声支气管镜(EBUS)是在支气管镜前端安装超声探头，通过应用专用的吸引活检针，在实时超声引导下进行TBNA。

EBUS–TBNA常针刺吸引的部位是1、2R、2L、3p、4R、4L、7、10R、10L、11R、11L、12R及12L组淋巴结。

因为搭载的电子凸阵扫描的彩色多普勒可以同时帮助确认血管位置，因此可以防止误穿血管。

EBUS–TBNA是在超声引导下进行操作，纵隔积气、气胸及纵隔出血的发生率很低。

Steinfort等对43例患者的纵隔、肺门淋巴结进行EBUS–TBNA检查，在检查后留取静脉血进行血培养，同时对EBUS–TBNA穿刺针进行细菌培养，结果显示3例患者发生菌血症(发生率为7%)，15个EBUS–TBNA穿刺针培养阳性(发生率为35%)，培养阳性菌均为口咽部寄生菌，3例菌血症患者均未出现临床感染症状，而且EBUS–TBNA检查后发生菌血症的比例与普通气管镜检查后发生菌血症的比例无显著差异。

文献报道EBUS–TBNA对肺癌纵隔淋巴结转移诊断的敏感度为89%～92%，特异度为100%，阴性预测值为97.4%～98.9%。

Hwangbo等对117例NSCLC患者纵隔淋巴结进行EBUS–TBNA分期，结果显示EBUS–TBNA的敏感度为90%，特异度为100%，阴性预测值为96.7%。

6．食管腔内超声引导针吸活检(EUS–FNA)：

是在食管腔内经超声引导下对肿大淋巴结或肿块进行针吸活检。

在超声实时监控下可明确探头与靶组织间有无血管，准确引导定位，避免误伤。

第3组、5组、8组及9组淋巴结适合于EUS–FNA活检，可弥补纵隔镜的不足。

Annema等对142例怀疑为肺癌、100例确诊为肺癌的患者进行EUS–FNA检查，结果发现EUS–FNA对肺癌纵隔淋巴结转移的敏感度为91%，特异度为100%，准确度为93%。

Larsen等报道EUS–FNA对79例肺癌患者纵隔淋巴结转移的特异度为100%，敏感度为92%，阳性预测值为100%，阴性预测值为80%，准确度为94%，而且安全性高，并发症少。

综上所述，对纵隔及肺部淋巴结肿大性疾病，临床上检查手段多种多样，胸部CT及PET/CT为无创性检查，对判断良、恶性疾病诊断价值较大，尽管不能获得病理学诊断，但可以指导进一步选择有创性检查。

纵隔镜、胸腔镜、TBNA、EBUS–TBNA及EUS–FNA为有创性检查手段，可以获得组织标本或细胞标本，从而最终明确病理诊断。临床工作中可选择性地应用上述检查。

引用: 赵云峰, 孙加源, 吴学玲. 纵隔和肺部淋巴结肿大常见疾病及检查策略 [J] . 中华结核和呼吸杂志,2011,34 (8): 625-628.