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足副舟骨疼痛综合症

什么是副舟骨?

部分人由于先天发育异常,部分骨骼的骨化中心未能融合,导致原来的骨头上多长了一块,被称为副骨。

Grogan 1989 年 报道副舟骨发生率13%;


Kiter 认为是常染色体显性遗传所致;

副舟骨在临床上分为三种类型:

I型又称为籽骨型,副舟骨为小的骨块,圆形或椭圆形,与舟骨不相连,通常情况下不引起疼痛;

II型被称为假关节型,副舟骨与舟骨以纤维软骨相连,被称为“两分舟骨”,可引发疼痛;

III型为融合型,副舟骨与舟骨形成骨性的桥梁,也不容易引起疼痛。

正常情况下,维持足弓最重要的胫后肌腱大部分附着在舟骨上,但是当副舟骨存在时,胫后肌腱便舍舟骨而去,转而附着在副舟骨上,导致胫后肌腱相对延长,胫后肌腱力线异常,维持足弓的力量减弱,致使足弓发生塌陷,形成平足。

虽然有副舟骨的人很多都有平足,但是不一定疼痛。副舟骨引起的疼痛主要分为两种情况:

1.副舟骨引起平足,又会继发胫后肌腱的过度牵拉,肌腱疲劳导致胫后肌腱炎,引发疼痛;

2.足部扭伤时,副舟骨与舟骨稳定的纤维软骨连接受到破坏而出现不稳定,下地负重时,胫后肌腱牵拉副舟骨时,受伤的纤维软骨连结也收到牵拉而引起疼痛。

第2种情况最常见,所以很多人足踝扭伤以后,踝关节外侧韧带损伤很快恢复了,但是足内侧长期疼痛,往往就是这个原因。

3. 据文献报道:副舟骨发生率13%,出现后平均2年42%融合,副舟骨平均融合年龄13.3岁,换句话说就是在儿童的副舟骨有可能转化为无症状的3型副舟骨,所以在融合年龄前不要去切除副舟骨。

4. 儿童手术不处理副舟骨理由

* 儿童舟骨结节第二骨化中心尚未闭合;

* 舟骨次级骨化中心在5-7岁出现或更迟,闭合时间为14-18岁(副舟骨调査人群≥14岁);

* I或Ⅲ副型舟骨往往没有明显症状;

症状:

足内侧隆起,久站或行走较长时,足底内侧疼痛,副舟骨位置疼痛明显,伴有平足的患者疼痛更重。

检查:

足隆起部位压痛明显;有时在隆起的近端胫后肌腱部位压痛;抗阻力内翻时,足内侧疼痛加重。

副舟骨处发生疼痛多由以下原因所致

* 副舟骨骨软骨炎

* 副舟骨周围炎症水肿

* 胫后肌腱止点炎或PTTD

* 撕脱性骨折或骨骺分离

* 平足症的牵拉

* 腓肠肌的挛缩

* 副舟骨增大结节内踝撞击症或穿鞋摩擦

* 损伤,由于张力、剪切力或压应力通过胫后肌腱传递到纤维软骨板所致

x-ray

术前应拍摄患足负重位正侧位和外旋 45°斜位。负重位可以了解足弓的情况。由于副舟骨常位于周骨结节的内下方,45°斜位可以更好地显示副舟骨与舟骨结节的关系。

手术指征:

Ⅱ型痛性足副舟骨,创伤后可导致舟骨——副舟骨间纤维软骨连接损伤,在足部行走过程中胫后肌腱不断牵拉副舟骨,间断刺激已损伤的纤维软骨连接,故病情常难以自愈,需手术治疗。

术式选择

Kidner手术是治疗痛性足副舟骨的标准术式,由Kidner于1929年提出。该术式不仅要切除足副舟骨、咬除及修整有明显突出足舟骨粗隆,还要切断胫后肌腱在足舟骨的主要附着点,并将其重置于足舟骨的下方,以恢复胫后肌腱的力线方向,改善足纵弓。

优点:1)加强了跟舟足底韧带;2)有助于抵消和纠正距舟关节的上抬(背侧移位倾向)

目前的共识是:足副舟骨疼痛综合征的临床症状主要由突出的足副舟骨所致,尽管相当一部分患者足副舟骨和扁平足是共同存在的,但仅切除足副舟骨即可改善之前疼痛症状。

结论:Kidner手术只适合于有严重扁平足的成年患者。

2. Malicky 1999年 内固定融合术,即切除副舟骨与舟骨间纤维软骨,用1-2枚Herber钉将其融合,从而保持PTT的连续性,避免出现PTT功能不全;但未行PTT止点重建,其力线未矫正(应该重建于足弓顶点),有出现足外翻 足弓塌陷的危险。(笔者建议用于无扁平足患者)

此手术的优点没有损伤胫后肌腱止点,骨愈合较肌腱与骨的愈合更容易。对于合并有平足的患者,需要评价胫后肌腱功能,及有无平足症的表现再进一步调整术式。

3. 有胫后肌腱功能不全者,除了切除副舟骨外,还可能需要行以下几种手术:

(1)胫后肌腱重建。

胫后肌腱止点处的肌腱如果存在撕裂或退变,需要清理病变的组织。可以使用屈趾长肌腱、屈拇长肌腱或胫前肌腱的一半加强胫后肌腱。如 Kidner-Cobb 手术。

(2)跟骨内移截骨

单纯胫后肌腱重建对于平足症常是不足够的,至少应增加跟骨的内移截骨。跟骨内移后,使跟腱的止点内移,减小了距下关节外翻力矩,从而减小了对抗距下关节内侧软组织的力量,保护了内侧的胫后肌腱,起到了双重肌腱移位的作用。

(3)足外侧柱延长术

前足外展时,需要行足外侧柱延长术。常用的足外侧柱延长手术有两种方法:Evans 跟骨颈部植骨延长术和跟骰关节撑开植骨融合术。两者哪个更好,尚有争议。跟骨颈截骨开放延长,保留了跟骰关节,有人认为,此方法增加了跟骰关节的应力。外侧柱延长手术很少单独使用,常结合内侧软组织手术一起使用。足外侧柱延长后,不但纠正了足的外展畸形,还可以恢复内侧足弓。

(4)跖楔关节融合或楔骨背侧开放截骨。

平足症患者的后足畸形纠正后,很多患者会遗留前足旋后畸形。如果后足畸形纠正,足跖屈,

前足旋后畸形仍然存在,此时即为固定性旋后畸形,需要评价跖楔关节稳定性。如果不稳定,行跖楔关节融合,跖屈内侧序列。如果稳定,可行楔骨背侧开放截骨(Cotton 手术),以达到跖屈内侧序列,纠正前足旋后畸形。

(5)距下关节制动术。

将制动器置于距下关节前方的跗骨窦,这样使距下关节得到复位,足的畸形得到纠正。一般多用儿童平足症的纠正。

(6)腓肠肌或跟腱延长术。

约有 80%平足症患者合并有腓肠肌或跟腱挛缩。需要行腓肠肌或跟腱延长术。

4. 改良副舟骨-舟骨结节融合 + 胫后肌腱紧缩 前移 外移术(笔者改良术式)

足内侧舟骨结节处纵弧形切口,充分显露足副舟骨及舟骨结节;在接近副舟骨处找出PTT,向远端显露全部肌腱,并尽可能将其向跖侧和外侧推移;显露截除足副舟骨与舟骨间隙内的滑膜及软骨;截除足舟骨结节内侧突起,使其与第1楔骨内侧缘平齐。

用2枚Herber钉将预处理的足副舟骨与舟骨内侧骨面对合、固定;Herber钉拧入过程中见骨面加压,贴合紧密。再用3.5mm锚钉尾端预留超强缝线将转位的肌腱束紧缩缝合在内侧纵弓的顶点。注意保持距舟关节稳定。

典型病例:

xx 女 60岁 右足副舟骨2型 右足扭伤后足内侧疼痛四月余;轻度平足;

X片:副舟骨2型,轻度平足,

右足Meary角8.99度,pitch角8.81度。左足Meary角7.13度,pitch角11.06度;

行副舟骨Malicky内固定融合术,舟骨结节骨突切除成形;胫后肌腱修复止点重建;

1、切除副舟骨与舟骨间纤维软骨,用2枚herbert钉将其融合,从而保持PTT的连续性,避免出现PTT功能不全;

2、截除足舟骨结节内侧突起,使其与第1楔骨内侧缘平齐。

3、修整突出的舟骨结节,在其跖内侧做出一个新鲜骨面,3.5mm锚钉打入;足踝跖屈内翻位胫后肌腱前移、外移、紧缩锚钉不可吸收线缝合胫后肌腱;同时将胫后肌腱与局部骨膜及韧带缝合;

4、马蹄内翻位石膏固定4周;改趾屈位石膏4周;开始部分负重;


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