论坛导读：为提高我国罕见病规范化诊疗水平，保障医疗质量和医疗安全，维护罕见病患者健康权益，根据2018年国家卫计委等5部门印发的《第一批罕见病目录》，国家卫生健康委罕见病诊疗与保障专家委员会办公室（中国医学科学院北京协和医院）牵头制定了本罕见病诊疗指南（2019年版）。
概述
多系统萎缩（multiple system atrophy, MSA）是一种成年发病的、致死性的神经退行性疾病。表现为进行性自主神经功能衰竭、帕金森症、小脑性共济失调和锥体束征的多种组合。脑病理可见少突胶质细胞胞浆内α-突触核蛋白阳性的嗜酸性包涵体（GCI），并伴有橄榄、脑桥、小脑萎缩或黑质纹状体变性。
病因和流行病学
目前无确切已知病因。通常为散发，无确定的环境危险因素，有报道发现患者有外源性毒物接触史，如有机溶剂、塑料单体、食品添加剂、杀虫剂和金属。极少数家系中发现了遗传因素的影响，如COQ2基因等。患病率3.4/100 000～4.9/100 000，40岁以上人群患病率升高至7.8/100 000。帕金森型多于小脑型（2～4:1）。通常发病在60岁以后，男女受累机会均等。平均存活期为出现运动症状后8～9年，罕见有存活15年的报道。
临床表现
主要包括帕金森症、小脑性共济失调、锥体束损害以及自主神经系统损害。首发症状常为自主神经损害，最主要的是心血管功能障碍（如直立性低血压）和排尿障碍（如尿失禁），后者在男性患者还容易合并性功能障碍。很多患者病前有长达数年的快速眼动期（REM）睡眠行为障碍（RBD）。
依据主要运动症状分为两个亚型，即以帕金森症为主要表现的MSA-P型和以小脑性共济失调为主要表现的MSA-C型。两者在发病年龄、心血管功能自主神经功能障碍、睡眠障碍方面的表现相似。但是前者的排汗功能障碍更为严重，而后者的排尿障碍出现更早。
辅助检查
头MRI是常用的检查手段。MSA患者的典型MRI特征包括：①脑桥萎缩，出现“十字征”；②壳核裂隙征；③小脑萎缩。但是，这些征象既不灵敏，也不够特异。有研究发现，病理证实的MSA中，影像表现阴性的占38％。18氟-脱氧葡萄糖PET（18F-FDG PET）可见壳核、小脑、脑干的低代谢改变。
自主神经检查包括心血管方面（动态血压监测、直立倾斜试验）；呼吸电子喉镜有助于发现声带麻痹）和睡眠（多导睡眠监测，PSG）；排尿（尿动力、泌尿系超声）；胃肠道（吞咽造影、结肠通过时间、肛门括约肌肌电图）；体温调节（泌汗试验、定量泌汗轴索反应）等，可根据需要进行选择。
诊断
目前诊断尚无特异性手段。主要依靠临床病史、体征，影像学特点有助于提示，但均不够特异。诊断按照确定程度由高到低分为确诊MSA，很可能MSA和可能MSA。依据主要临床表现进一步分为帕金森型（MSA-P）和小脑型（MSA-C）。见图77-1。
本病诊断还有一些支持或不支持的临床特征。
支持诊断的临床特征包括：
①口面肌张力障碍；
②不同程度的颈部前屈；
③严重躯干前曲可伴Pisa综合征（属躯干肌张力障碍的一种类型，躯干向身体一侧强直性弯曲，伴轻度后旋，缺乏其他伴随的肌张力障碍症状）；
④手或足挛缩；
⑤吸气性叹息；
⑥严重的发音困难（主要表现为发音的发展速度低于相应年龄水平，发音延迟或发音错误）；
⑦严重的构音障碍（主要表现为咬字不清、说话含糊，声响、音调、速度、节律异常和鼻音过重等言语听觉特性的改变）；
⑧新发或加重的打鼾；
⑨手足冰冷；
⑩强哭强笑；
⑪肌阵挛样姿势性或动作性震颤。
不支持诊断的临床特征包括：
①典型的“搓丸样”静止性震颤；
②临床上显著的周围神经病变表现；
③发病年龄大于75岁；
④共济失调或帕金森综合征家族史；
⑤痴呆（符合美国精神障碍诊断统计手册第4版诊断标准）；
⑥白质损害提示为多发性硬化；
⑦非药源性幻觉。
鉴别诊断
MSA-C需要与晚发型小脑性共济失调（ILOCA）的其他类型鉴别。前者发病年龄晚，病情进展快，5年左右需要借助轮椅，自主神经功能障碍更为明显，且绝大多数无家族史。据报道，MSA-C大约占ILOCA的30％。其他的包括遗传性和非遗传性（炎症、感染、CJD、中毒、代谢以及影像学提示有脑结构损害的疾病等），需要借助基因、血和脑脊液生化检查等进行鉴别。
MSA-P亚型应与原发性帕金森病（PD）或其他帕金森综合征，如进行性核上性眼肌麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBD）相鉴别。MSA-P亚型对左旋多巴疗效欠佳，早期出现严重的进展性的自主神经障碍。PSP可出现核上性眼球活动障碍、假性球麻痹和中轴躯干性肌强直等，且一般无自主神经功能障碍；CBD可出现严重的认知功能障碍，并有异己手（肢）综合征、失用、皮质感觉障碍、不对称性肌强直、刺激敏感的肌阵挛。
自主神经功能障碍是本病诊断的重要参考依据，但是也经常导致误诊。在生前诊断MSA后经病理排除的病例中，病理诊断包括路易体痴呆、帕金森病和进行性核上性麻痹，提示自主神经功能障碍的普遍性和非特异性。
治疗
目前没有特异性的治疗手段，主要是对症治疗，如抗帕金森病药物、升压药、控制排尿药物等。
MSA-P型患者可以使用抗帕金森病药物，最常用的包括复方左旋多巴、金刚烷胺等。通常认为MSA对于左旋多巴反应不佳，但是约40％的患者有短期疗效。不宜过快增加药物，以免引起直立性低血压；若效果不佳，也不建议彻底停药，因可能造成不可逆性的运动症状的恶化。MSA-C型患者缺乏有效的对症药物。
神经源性膀胱的治疗依据不同表现而定。对于急迫性尿失禁，可以使用抗胆碱能药物，但要注意监测副作用如认知功能下降；也可以考虑肉毒素治疗。对于尿潴留，首选清洁间歇性自家导尿，必要时可进行膀胱造瘘。辅助治疗药物包括胆碱能药物或α受体拮抗剂。
直立性低血压的治疗包括非药物治疗和药物治疗。前者包括避免快速改变体位、过饱、暴露于过热的环境，可增加水盐摄入，使用弹力袜或腹带，头高位睡眠等。严重的直立性低血压则需要用升压药，以降低伤害性摔倒的风险。FDA批准的药物包括米多君和屈昔多巴，氟氢可的松也可能有效，但为超适应证用途。升压药容易引起卧位高血压，需要注意监测。处理的办法是嘱患者白天减少卧床，睡前吃零食，必要时用短效降压药。
其他的对症治疗包括夜间吸气性喉鸣可用持续正压通气（CPAP），流涎可用肉毒素注射，严重的RBD可用小剂量氯硝西泮，便秘可选择渗透性膨胀通便剂。
诊疗流程（图77-1）
图77-1 多系统萎缩诊疗流程
缩写：NOH.神经源性直立性低血压（SBP≥mmHg或DBP≥15mmHg）
OH.直立性低血压
P型额外特征：
①巴宾斯基征伴腱反射活跃；
②喘鸣；
③进展迅速的帕金森综合征；
④左旋多巴不敏感；
⑤运动症状出现3年内发生姿势不稳；
⑥运动症状出现5年内发生吞咽困难；
⑦小脑功能障碍；
⑧MRI表现（壳核、脑桥、小脑中脚或小脑萎缩）；
⑨18F-FDG-PET表现（壳核、脑干、小脑低代谢）。
C型额外特征：
①巴宾斯基征伴腱反射活跃；
②喘鸣；
③帕金森综合征；
④MRI表现（壳核、小脑中脚或小脑萎缩）；
⑤18F-FDG-PET表现（壳核、脑干、小脑低代谢）；
⑥SPECT／PET表现（黑质纹状体突触前多巴胺能纤维脱失）。
参考文献
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