共识：发热伴肺部阴影鉴别诊断

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感染性和非感染性肺部疾病的鉴别诊断流程见图1。

对于发热伴肺部阴影的患者，本共识建议按以下步骤进行分析和诊断。

鉴别病变是感染性还是非感染性

肺部感染是发热伴有肺部阴影最常见的原因，因此，临床医生在处理时，首先要分析患者的发热、肺部阴影是否由于感染导致的，如肺炎、肺脓肿、肺结核及支气管扩张并感染等。

但有些肺炎患者(尤其老年人肺炎)可没有咳嗽、咳痰或白细胞升高，约30%的患者入院时并无发热。

在病原学方面，有50%以上社区获得性肺炎(CAP)患者临床上未能检出病原体。

因此，在某些情况下，没有发热和呼吸道症状时也不能完全排除肺炎的诊断，同时，鉴别肺部阴影是否为新出现或增大有时也会有困难，尤其在有慢性肺疾病、缺少近期影像学对照的情况下。

另外，非感染性疾病如肺水肿、肺癌、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或血液病的肺部浸润等，同样可有发热和肺部阴影，致使鉴别诊断困难。

因此，临床上经常会出现将非感染性疾病的发热伴肺部阴影误诊为肺炎，尤其是一些老年人或入住ICU的重症患者，常因合并肺不张、肺水肿或肺栓塞等而被误诊为肺炎，临床误诊率约为17%～26%，

如以尸检肺组织病理结果作为肺炎诊断的金标准，评价ICU中机械通气患者用临床诊断标准及临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score, CPIS)诊断肺炎的准确性，结果发现以肺部浸润影、发热、脓性痰、外周血白细胞升高3项中的2项作为肺炎诊断标准，其诊断的敏感度和特异度分别为69%和75%；

而以CPIS评分>6分作为肺炎诊断标准，其诊断的敏感度和特异度则为77%和42%。

除应进行详细的病史采集、体格检查外，下述感染相关指标和标志物可能对区分感染性或非感染性肺部病变的诊断有一定帮助。

对于怀疑为非细菌感染的患者，可酌情选择病毒学、真菌学、血清抗原和抗体等相关特异性检查。

肺部感染性疾病的临床诊断思路

(一)判断肺部感染是原发、继发及有否累及其他器官

1．原发性肺炎累及其他部位

肺是人体中与外界环境接触最密切的开放性器官之一，是感染性疾病最常发生的部位。临床上应该重视的是，肺炎也可累及其他器官或系统，如引起胸腔积液、菌血症或脓毒症、脑膜炎等。如肺炎并发胸腔积液，其病死率可增加3.4～7倍；肺炎并发脓毒症时呼吸衰竭的发生率可达41.4%。

2．肺外感染引起的肺炎

(二)肺炎严重程度的评价

诊断为肺炎的患者，必须进行病情严重程度的评价，以决定是门诊治疗或住院治疗，甚至入住ICU。

目前有许多评分系统评价肺炎的严重程度，根据严重程度决定患者接受治疗的场所、治疗方案及预后评估。

对于住院与否的决定应考虑评分系统中的所有危险因素，因为这些因素均经过统计分析筛选出来的，有助于对严重程度和预后的判断。

目前常用的评分系统有中华医学会呼吸病学分会制定的重症肺炎诊断标准、CURB-65、CRB-65、PSI、SMART-COP及IDSA/ATS重症肺炎诊断标准等。

可根据条件选择使用，本共识推荐用CURB-65。

(三)评估可能的病原体

1．根据流行病学资料：

我国城市CAP、医院获得性肺炎HAP)和其他肺部感染性疾病的常见病原体见表1。

无论CAP还是HAP，我国与国外报道的病原谱均有所不同。

参考本地区，尤其是本医院的流行病学资料对评估病原体更有价值。

如果是肺外感染引起的肺炎，则要参考相关流行病学资料。

目前，呼吸道病毒在CAP患者的检出率增加，这些病毒多大程度上与CAP有关或其存在是否使患者更易于患细菌性肺炎仍不清楚(表1)。

临床上需注意病毒性肺炎的可能性，尤其在特定病毒感染流行季节。

肺结核是我国最常见的传染病之一，发病率高，常被误诊为细菌性肺炎，临床鉴别诊断时应特别加以注意。

2．特定的病原感染危险因素：

当患者合并相应基础疾病或有这些感染危险因素时，在评估可能的病原体时，需把这些因素考虑在内。

肺炎患者易感病原体的危险因素见表2。

3．根据影像学特征：

一般来说，仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变。

4．不同病原体导致的肺部感染有其相应的临床特点，了解这些特点有助于评估可能的病原体，进而选择合理的经验性抗感染治疗。

下述不同病原体肺炎的临床特点可供参考：

(四)病原学检查

1．欧美及我国社区获得性肺炎指南建议，在门诊治疗的轻、中度CAP患者不必强制性进行病原学检查，只有当初始经验治疗无效时才考虑。住院患者则需要常规进行呼吸道标本的病原学检查和血培养，如果合并有胸腔积液，则应留取胸腔积液标本做病原学等检查。

2．血清学检查：

该项检查创伤性小、方便快捷，费用相对较低，可以作为临床上评估可能病原体的参考依据。

目前常用的有以下方法：

肺部非感染性疾病的临床诊断思路

发热伴肺部阴影常见的非感染性疾病包括肺癌、血液系统疾病、结缔组织疾病、间质性肺疾病、血管炎、过敏性肺炎、放射性肺炎、肺水肿及肺栓塞等。

因胸部X线平片能提供的鉴别诊断信息有限，建议进行胸部CT检查，通常胸部CT平扫即可，如怀疑肺动脉栓塞时可直接行CT肺动脉造影(CTPA)。

可先根据胸部CT影像学特点进行分类鉴别，最后结合实验室检查结果明确诊断。

非感染性肺部阴影根据肺组织病变解剖部位可分为以气腔(或肺实质)病变为主、以血管病变为主和以间质病变为主的3类疾病。

根据病变解剖部位的不同，考虑不同疾病的可能性。

(一)以气腔(或肺实质)病变为主的疾病

(二)以血管病变为主的疾病

2．其他，如抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关血管炎(包括肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎)、大动脉炎、贝赫切特病(Behcet disease)和药物性血管炎等。

(三)以间质病变为主的疾病

2．其他

如特发性肺纤维化、结节病、急性间质性肺炎、放射性肺炎、尘肺、药物所致肺间质损伤等。

部分肺部非感染性疾病主要临床特征和影像学表现见表3。

综上所述，本共识强调发热伴肺部阴影临床常见，其病因繁多，临床上需进行细致的个体化鉴别诊断分析，明确病因，针对性治疗。

文章来源:中华结核和呼吸杂志,2016,39(03): 169-176