风湿性心脏病(简称风心病)是常见的一种心脏病
是风湿病变侵犯心脏的后果，表现为瓣膜口狭窄和/或关闭不全，患者中女多于男
受损的瓣膜以二尖瓣为最常见，也可以几个瓣膜同时受累，称为联合瓣膜病变
风湿性心脏病是由什么原因引起的？
风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反映的一部分表现
它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位
病理过程有以下三期：
1) 炎症渗出期：由于链球菌的感染
使心脏的瓣膜出现炎性反映
瓣膜肿胀
变性
那么其活动就会受到一定程度的影响
2) 增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态
瓣膜血液循环不良
瓣膜会纤维样变性坏死
结缔组织增生
这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘
因为它并不具备正常心肌细胞的功能
此期引起瓣膜增厚变形
失去弹性
3) 瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生,损伤处机化,形成瘢痕,从而影响心脏瓣膜功能
感染反复发作,以上病理变化在瓣膜部位的变化,也是此起彼伏,一个部位通常发生重叠的病理变化
临床上常见的心脏瓣膜病变有:1：二尖瓣狭窄或关闭不全 2： 主动脉狭窄或关闭不全 3：三尖瓣狭窄或关闭不全 4：联合瓣膜病变(多个瓣膜受损)等
由于心脏瓣膜的病变,使得心脏在运送血液的过程中出现问题,如瓣膜狭窄,使得血流阻力加大,为了吸入和射出足够多血液,心脏则更加费力地舒张和压缩,这样使心脏工作强度加大,效率降低,心脏易疲劳,久而久之造成心脏肥大,如二尖瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力的增高,导致肺静脉和肺毛细血管压力增高,形成肺淤血,肺淤血后容易引起以下症状:1：呼吸困难2：咳嗽3：咳血;有的还会出现声音沙哑和吞咽困难
当心脏瓣膜关闭不全时,它带来的问题首先是部分血液返流
这种返流带来的直接后果是使心脏压力增大
泵血量减少
在循环中气体交换造成的部份损失
所以风心病病人常感到呼吸困难
症状及诊断
风心病的正确治疗
取决于正确的诊断
全面的完整的调查研究
需要完整和必要的调查材料
虽然现代心血管检查方面的仪器检查发挥了很大的作用
但病理学检查仍然是最基本的检查方法
其间采集病史便是一项很重要的工作
病史应主要了解出现症状的年龄
发现特征心脏大血管杂音的时间：如胸闷
气促
呼吸困难
咳嗽
乏力
多汗
心悸等
疾病的早期可能仅有自觉症状而缺乏客观的异常体征;从问诊中可以得到启发
为进一步检查提供线索
如有些患者的心脏杂音可能就是在体检中发现的
对于与疾病有关的症状
必须详细询问
特别是他的诱发因素
发作的性质和程度
发作持续的时间
伴随症状
缓解方法及对各种治疗的反应等
风心病的过去病史应特别注意有无咽峡炎
发热
关节疼痛
关节红肿
皮肤红斑
硬结
就诊病史
治疗经过
药物过敏
如对青霉素过敏史等
某些遗传病史
家族史
如双亲及兄弟姐妹等健康状况等
对风湿热及风心病诊断及鉴别有价值的线索应予高度重视
由风心瓣膜病引起的最常见症状是呼吸困难
胸闷胸痛
心悸
咯血和乏力等
然而这些症状亦可由其他原因和疾病引起
所以要详尽取得一切症状的特点
以对诊断提供更确切的资料
一
呼吸困难：呼吸困难(dyspnea)是指病人主观上有空气不足或呼吸费力的感觉
而客观上表现为呼吸频率
深度和节律的改变
根据发病机理
呼吸困难可分为心原性呼吸困难
肺原性呼吸困难
中枢性呼吸困难
精神神经疾病性呼吸困难
中毒性呼吸困难及血原性呼吸困难六种基本类型
风心病之呼吸困难是因心脏瓣膜病导致长期或快速的肺淤血
肺泡弹性减退
通气功能障碍
心排量减低
血流速度减慢
换气功能障碍等导致缺氧及二氧化碳潴留及肺循环压力增高
引起反射性呼吸中枢兴奋性增高之故
二
胸痛：胸痛(Chestpain)是一种常见的症状
可由多种原因引起
有时起源于局部轻微损害故无关重要
有时由于内脏疾病所致
则往往有重要意义
根据胸痛的起源
可分为胸壁病变
胸腔器官疾病等及其他原因引起的胸痛
由心脏疾病引起的胸痛称为心原性胸痛
风心瓣膜病引起的心绞痛
胸腔或心包受损等致的胸痛均属此列
三
晕厥(Syncope
fainting)是突然发生的
短暂的意识丧失
由于大脑一时性广泛性供血不足所致
主要原因：心脏排出量减少(主动脉瓣病变)或心脏停搏(传导阻滞)
突然剧烈的血压下降(大量的主动脉瓣返流)或脑血管的普遍性暂时性闭塞(血栓脱落)
心原性晕厥的严重者称为急性心原性脑缺血综合症(Adams-stokesSyndrome)
四
心悸(palpitation)是自觉心脏跳动伴有心前区不适感觉
常见的原因为心律失常
心脏搏动增强等
[体格检查]
体格检查可以获得第一手资料
很多病例依靠病史和体格检查便可以基本确诊
一
一般体征：
(一)发育及营养：长期慢性心力衰竭可表现为恶液质
(二)神志及表情：严重缺氧可引起病人烦燥不安
甚至神志恍惚
(三)体位：严重心力衰竭病人常被迫半卧位或坐位
心包积液或心包填塞患者常采取前倾坐位
(四)头及面部：两颊紫绀见于二尖瓣狭窄
即所谓"二尖瓣面孔"
鼻衄常是风湿热表现之一
(五)皮肤：风湿热或风湿活动表现为多汗;周围循环衰竭时皮肤苍白
出冷汗;严重心力衰竭可有轻度黄疽
关节周围皮下小结多属于风湿热
(六)紫绀：是心血管病的常见体征
当皮肤或粘膜表面毛细血管内还原血红蛋白增加(>5%)而出现紫兰色时
临床上称之为紫绀或青紫
紫绀可分为三类：中心性紫绀
周围性紫绀及混合性紫绀
充血性心力衰竭主要是由于周围循环过于缓慢耗氧增多而产生周围性紫绀
而心功能不全多见于混合性紫绀
(七)颈部：注意气管是否居中
甲状腺是否肿大
有无震颤及血管杂音
颈动脉搏动及颈静脉充盈是否明显或突出
(八)胸部：注意呼吸频率
节律及深度
胸廓有无畸形
有无脊柱后凸及侧凸
胸部有无静脉曲张等
(九)腹部：右心衰竭时肝脏淤血肿大
以左叶为显著
边缘圆钝
质地中等有紧张感
慢性心力衰竭可引起心原性肝硬化
(十)四肢：注意有无关节红肿
心性水肿活动者以足背
踝部
胫前部明显
(十一)脉搏：动脉搏动是左心室及主动脉搏动的继续
可以反映心脏的动力状态
心率
心律
血管通畅情况
临床上多采用挠动脉
颈动脉
肱动脉
股动脉及足背动脉的触扪
只心病中常见的脉搏异常有不整脉
水冲脉
颈动脉及颈静脉的异常搏动等
(十二)周围血管征：包括水冲脉
肱动脉或股动脉的打击音
脉压差增大及甲床或口唇毛细血管搏动等
常见于主动脉瓣关闭不全等
(十三)血压：血压的高低主要取决于心脏排血量
循环血容量
血流粘稠度
动脉壁的弹性及外周阻力
故凡能影响上述种种因素都能影响血压
其中心脏排血量主要影响收缩压
动脉壁弹性主要影响脉压
外周血管阻力主要影响舒张压
对任何风心病患者
测血压是一项基本内容
应根据患者年龄选择适当宽度的袖带
对某些患者需分别测量口肢血压
除注意收缩压和舒张压的高低外
还应注意脉压差及四肢血压的差别
风湿性心脏病需要做以下检查：
1.心电图;
2.胸部X线;
3.超声心动图;
4.右心导管检查
风湿性心脏病容易与哪些疾病混淆？
应注意与感染性心内膜炎
病毒性心肌炎
类风湿性关节炎
Poncet综合征
急性化脓性关节炎
链球菌感染后状态
结缔组织病等鉴别
风湿性心脏病可以并发哪些疾病？
(1)心功能不全(心衰);
(2)心律失常;
(3)呼吸道感染;
(4)栓塞(多以脑栓塞为主);
(5)急性肺水肿;
(6)咽下困难
风湿性心脏病应该如何治疗？
一.西医治疗
风湿热累及心脏者应绝对卧床休息
并住院治疗
抗生素选杀链球菌
敏感性高的抗生素
如青霉素400万u～800万u
VD
1/d
连续10～14天
再用80万u
im
2/d
当ASO正常时
改为长效制剂苄星青霉素120万u
im
1/d
共用5年
儿童应用至16岁;水杨酸制剂：选肠溶阿斯匹林
成人4～6g/d
小儿100～150mg/kg体重
分3～4次饭后即时服
以减轻胃肠道症状
必要时服氢氧化铝凝胶
连服3～6个月
减量至2g/d
持续至1年;肾上腺皮质激素：出现高热时可用氢化考的松100mg+100ml液体
VD
1/d
体温控制后改用强的松30～40mg
1/晨
口服
2周后减量
每3天减2.5mg
直至5mg
1/晨
连续用8周后停药
当风湿活动完全控制后
有心肌炎患者仍须休息2周
然后才逐渐增加活动量
(一)二尖瓣狭窄：
大咯血采取坐位
用镇静剂如安定
利尿剂如速尿等;急性肺水肿处理与急性左心衰所引起的肺水肿相似
不同之处是不宜用扩张小动脉为主的扩张血管药及强心药
当出现快速房颤时
才需用西地兰降低心室律
当急性发作伴快速室律时
首选西地兰降低心室律
右心室衰竭宜低盐饮食
利尿剂与地高辛为主治疗
(二)二尖瓣关闭不全：
1)内科治疗：注意预防风湿热与感染性心内膜炎
适当的体力活动与休息
限制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗
合并心衰时
使用洋地黄制剂
利尿剂和血管扩张剂
2)外科治疗：为恢复瓣膜关闭完整性的根本措施
应在发生不可逆的左室功能不全之前施行人工瓣膜置换术
(三)主动脉瓣狭窄：
1)内科治疗：预防风湿热与感染性心内膜炎
定期复查
中度和重度狭窄者
限制体力活动
预防心绞痛
昏厥与心力衰竭
心力衰竭限制钠盐
用洋地黄制剂
小心应用利尿剂
2)外科治疗：重度主动脉瓣狭窄的患者伴有心绞痛
昏厥
或心力衰竭为手术治疗的主要指征
人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣膜狭窄的主要方法
(四)主动脉瓣关闭不全：
1)内科治疗：预防风湿热与感染性心内膜炎
2)外科治疗：人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣返流的主要治疗方法
二.中医治疗
1)心血瘀阻 主要表现：心悸不安
胸闷不舒
心痛时作
咳嗽甚则咯血
两颧紫红
唇甲青紫
舌质紫暗或有瘀斑
治疗原则：活血化瘀
理气通络
2)气血两虚 主要表现：心悸气短
头晕乏力
面色无华
睡眠欠佳
舌质淡红
脉细弱
治疗原则：补血养心
益气安神
3)心肾阳虚 主要表现：心悸眩晕
胸脘痞满
咳嗽喘急
甚则不得卧
浮肿尿少
手足不温
舌质淡紫
脉沉细而数或结代
治疗原则：温阳利水
左以扶正
风湿性心脏病的护理方法：
◆ 休息
包括体力和精力两个方面
病人症状不明显时可适当做些轻工作
但不要参加重体力劳动
以免增加心脏负担
病人伴有心功能不全或风湿活动时应绝对卧床休息
一切生活均应由家人协助
对病人态度要和蔼
避免不良刺激
◆ 预防呼吸道感染
病室要阳光充足
空气新鲜
温度适宜
防止因呼吸道感染引起风湿活动
加重病情
◆ 心功能不全者应控制水分的摄入
饮食中适量限制钠盐
每日以10克(2钱)以下为宜
切忌食用盐腌制品
◆ 服用利尿剂者应吃些水果如香蕉
桔子等
◆ 房颤的病人不宜作剧烈活动
应定期门诊随访;在适当时期要考虑行外科手术治疗
何时进行
应由医生根据具体情况定
◆ 如需拔牙或作其他小手术
术前应采用抗生素预防感染
同时要切记：本病是风湿病的后果
积极预防甲型溶血性链球菌感染
是预防本病的关键
加强体育锻炼
增强机体抗病能力
也有重要的预防作用
积极有效的治疗链球菌感染
如根治扁桃体炎
龋齿和副鼻窦炎等慢性病灶
可预防和减少本病发生
