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内附病例，边学边记！
基本情况
老年男性，83岁， 发热、咳嗽、咳痰1周，气促5天于 2023-01-13入院。1周前患者无明显诱因下出现发热，最高38.4℃，自测新冠抗原阳性，无畏寒、寒战，伴咳嗽、咳痰，伴咽痛、肌肉酸痛、头痛、胸痛，左侧胸壁牵涉性疼痛，体温自行降至正常。5天前患者开始出现气促，活动后加重。3天前患者再次出现发热，最高39.3℃，于社区医院就诊，予以苏黄胶囊、肺力咳对症治疗，胸闷、气促无缓解，遂于今日来我院。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认哮喘史。既往有慢性肾功能不全病史，最高肌酐110μmol/L左右，长期口服中药治疗。
体格检查：T 37.1℃P68次/分R 20 次/分BP165/97mmHgKPS评分60分ZPS评分3分SPO296%（未吸氧状态下），神清，言语急促，双肺未及干湿性啰音，心腹未见异常，双下肢无浮肿。
门诊胸部CT提示：1、左肺上叶尖后段（IM49）宽基底实性结节，建议增强检查。2、轻度肺气肿，两肺散在炎症，两侧胸腔少量积液，建议治疗后复查。3、冠脉分支钙化。4、甲状腺右侧叶结节，建议超声进一步检查。5、肝囊肿可能。
第一次入院
01
2023-01-13
血常规：白细胞计数 2.49x109/L ，红细胞计数 3.89x1012/L ↓，血红蛋白测定 121.00 g/L ↓，血小板计数 118x109/L ↓，中性粒细胞百分比 64.60 % ，超敏CRP 56.90 mg/L 。
生化：丙氨酸氨基转移酶 62.00 U/L ↑，天门冬氨酸氨基转移酶 89.00 U/L ，碱性磷酸酶 65.00 U/L ，L-γ-谷氨酰基转移酶 24.00U/L ，总胆红素14.50umol/L ，白蛋白37.00g/L ↓，球蛋白20.87g/L ，低密度脂蛋白胆固醇1.78mmol/L ↓，钾3.55mmol/L ，尿素6.60mmol/L ，肌酐 74.90umol/L ，葡萄糖 9.67mmol/L
入院后核酸检测阳性，D-二聚体：3.26μg/ml，CEA 5.49μg/ml，PCT 0.33μg/ml
入院后治疗：给予莫西沙星口服抗感染，布地奈德吸入平喘，乙酰半胱氨酸吸入祛痰，奈马特韦/利托那韦抗病毒治疗，患者喘憋症状未缓解，
02
2023-01-19
行胸部强化检查
胸部增强CT：肺动脉分支见多发充盈缺损。左肺上叶尖后段见宽基底实性结节影，直径约20mm，增强后轻度强化。两肺密度减低，两肺见散在斑片状高密度影，部分小叶间隔增厚。纵隔内见多发小淋巴结影。两侧胸膜无增厚，左侧胸腔内见少量液性密度影。冠脉分支钙化。（见图1)
图1：2023-01-19胸部增强CT：肺动脉分支见多发充盈缺损
03
2023-01-19
加用利伐沙班抗凝治疗1周后胸闷、气促症状缓解。
04
2023-01-30
下肢静脉超声：左下肢静脉血栓形成，左下肢腘静脉、胫后静脉内径增宽，内见絮状低回声区，范围32mmx8.4mm。
05
2023-02-03
出院继续口服利伐沙班抗凝治疗，门诊随诊，择日住院左肺病灶明确诊断。
第二次入院
01
2023-2-23
胸痛入院，停用利伐沙班，予以低分子肝素抗凝治疗，左侧胸壁牵涉性疼痛加重，疼痛程度分级3级（VRS法），经三阶梯止痛方法治疗，吗啡缓释片30mgQ12h+芬太尼透皮贴剂，疼痛轻度减轻，KPS评分70分ZPS评分2分；
02
2023-2-24
双下肢深静脉B超，下肢静脉血栓吸收。
03
2023-2-24
CTPA提示两肺多发肺动脉栓塞较前明显好转（图2）
图2：2023-2-24 CTPA提示两肺多发肺动脉栓塞较前明显好转
04
2023-3-1
左侧胸腔穿刺，送检胸水检查。
3.6于CT引导下经皮肺穿刺活检
检测项目检测抗体检测方法检测结果
PD-L1蛋白表达水平22C3IHC
TPS<1%
肿瘤细胞含量
90%
个体化诊疗检测结果临床意义
靶向用药相关基因
TP53:exon10:c.1015G>T(p.E339*)
提示可能对 Adavosertib 敏感:
免疫相关检测MSS免疫检查点抑制剂疗效可能有限
肿瘤突变负荷TMB
2.2Muts / Mb前61.01%
免疫检查点抑制剂疗效(帕博利珠单抗，纳武利尤单抗等)可能有限
TP53:exon10:c.1015G>T(p.E339*)
检出免疫正相关基因变异，提示免疫检查点抑制剂疗效可能较高
05
2023-3-23
经皮肺穿刺冷冻消融术
冷冻针沿定位点穿刺，CT扫描调整冷冻消融针位置，针尖到达肿瘤前段。第二根冷冻针平行于第一根针1cm处穿刺，流程同第一根针。无气胸，有少量出血，患者无不适。
启动冷冻消融流程：肺肿瘤行3个冷冻复温循环：第一个循环：5分钟冷冻5分钟复温，第二个循环：10分钟冷冻3分钟复温；第三个循环：10分钟冷冻3分钟复温。在第二个循环冷冻10分钟，第三个循环冷冻10分钟CT扫描查看冰球情况，完全覆盖肿瘤
消融后化疗：消融治疗后予以多西他赛+顺铂化疗，2周期后复查胸水减少，左上肺肿瘤病灶逐渐缩小，胸痛症状缓解，镇痛药物逐渐减量，夜晚吗啡缓释片 10mg QN镇痛，睡眠质量无影响。
随访：一般情况良好。5.8复查肺部CT提示左上肺病灶较前（1.19）明显好转，左侧胸膜改变。
★ 专家点评
上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心 呼吸与重症医学科 王梅 副主任医师
患者85岁高龄，左上肺肿物累及胸膜，胸痛症状突出，伴有胸腔积液，伴有肺动脉栓塞，无手术机会。组织病理行基因检测+PD-L1突变检测，患者TMB 2.2Muts/Mb，PD-L1表达水平，TPS<1%，不适合免疫治疗，拟定局部肿瘤消融治疗联合含铂双药化疗。
对于老年晚期肿瘤基本治疗原则与年轻患者一样。对于老年患者，需要特别关注化疗的风险（包括治疗相关毒性及生存质量）。尤其是75岁以上的病人，在诊断为癌症时常合并多种共患病，包括贫血、高血压、胃肠道疾病以及心脏病。对于存在严重共存疾病导致预期寿命较短(尤其是≤1年)的重症患者，进行化疗常弊大于利。大多数这些患者应接受支持治疗而不是化疗，并注意缓解症状。对老年癌症患者进行治疗时，生存质量是治疗方案制定过程的一个重要考虑因素。
化疗前通常应用两种量表对患者进行评估：功能状态（Karnofsky Performance Status， KPS，百分法）评分和体力状况（Performance Status）评分Zubrod-ECOG-WHO（ZPS，5分法）。ECOG体能状态和KPS均有助于评估患者耐受化疗的能力及评估短期预后。无论年龄大小，体能状态差（如ECOG体能状态>2、KPS<60）的患者通常对化疗的耐受性较差，中位OS较短。对于功能严重受损或ECOG体能状态3-4分的患者，应予以舒缓治疗进行支持，旨在维持生存质量。没有共存疾病、有活力且身体健康的老年患者，应采用与较年轻癌症患者一样的方式治疗。对于体能状态处于临界水平ZPS评分为2分且经过适当筛选的老年肺癌患者，化疗可延长生存期，年龄并非唯一的评价指标。
★ 专家点评
上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心 呼吸与重症医学科 李立群主任医师
目前针对肿瘤的物理治疗技术最常用包括射频消融（RAF）、微波消融（MWA）、冷冻消融（CyrO），还包括激光消融（Laser）、高强度超声聚焦（HIFI）、不可逆电穿孔（IRE）。
射频消融和微波消融都是热消融方式。射频消融的消融频率低，穿透力差、射频电流局限于消融电极周围、受阻抗及血流灌注影响大，因此射频消融的加热速度慢、瘤内温度低，消融时间长且消融范围小。微波消融的消融频率高，穿透力强，受碳化及血流灌注影响小，产热快、瘤内温度高、消融时间短且消融范围大。
冷冻消融，通过焦耳-汤姆逊效应，高压氩气可以使靶组织冷却至零下140 ℃，氦气可使靶组织从零下140 ℃迅速上升至零上20 -40 ℃。这种温度梯度的变化可以导致靶组织蛋白质变性、细胞裂解，以及肿瘤微血管内膜损伤、血栓形成，组织缺血坏死。不仅直接杀死肿瘤细胞，还可促使肿瘤细胞内处于遮蔽状态的抗原释放，诱发机体特异性及非特异性抗肿瘤反应。
对于直径≤3 cm的肿瘤，3种消融技术均可达到良好的治疗效果。对于直径＞3 cm，尤其是＞5 cm的肿瘤，微波消融范围广，明显优于其他两种消融方式。且微波消融受血流灌注的影响小，对于治疗邻近大血管的肿瘤更加适合。
对于邻近危险脏器的肿瘤可选用冷冻消融或射频消融。冷冻消融形成的冰球边界清晰，可用于监测冰球边界来判断是否消融范围是否覆盖肿瘤及是否累及邻近脏器。为确保覆盖肿瘤区域，冷冻区的边缘通常位于肿瘤外围3-7mm。而射频消融可以通过调节消融电极的伞形针的长短来保护邻近脏器。对于临近胸膜的病灶，热消融会加重疼痛，多需要静脉镇静、镇痛或全麻下完成，而冷痛消融本身可减轻疼痛，可于局麻下完成操作。
老年晚期肿瘤患者并非不可治，选择合适的治疗方式对于缓解病情、延长生命是非常重要的。
责任编辑：砍树
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