多脏器囊肿硬化治疗中国专家共识(2021版)
中华医学会超声医学分会介入超声学组 中国研究型医院学会肿瘤介入专业委员会
通信作者:梁萍,liangping301@126 .com
基金项目:国家自然科学基金(81627803,91859201);军队保健课题(20BJZ42)
引用本文:中华医学会超声医学分会介入超声学组,中国研究型医院学会肿瘤介入专业委员会.多脏器囊肿硬化治疗中国专家共识(2021版)[J].中华超声影像学杂志,2021,30(8):645-654.DOI:10.3760/cma.j.cn131148-20210625-00438
Chinese expert consensus on sclerotherapy for cysts of multiple organs (2021 Edition)
Interventional Ultrasound Group of Ultrasonic Committee of Chinese Medical Association; Interventional Oncology Committee of Chinese Research Hospital Association
Corresponding author: Liang Ping, Email : liangping301@126.com
Fund program: National Scientific Foundation Committee of China (81627803, 91859201); Military Healthy Care Program of China (20BJZ42)
前 言
临床实践中曾经使用过的硬化剂包括:聚桂醇注射液、无水乙醇、平阳霉素、冰醋酸、50%葡萄糖等,其临床应用的优缺点如下:
一、聚桂醇注射液
聚桂醇的化学名称为聚氧乙烯月桂醇醚,是一种国产清洁型硬化剂。聚桂醇注射液的规格为10ml:100 mg,其作用原理是破坏囊壁内皮细胞,使其失去分泌功能并闭合囊腔。注射聚桂醇注射液至囊腔内时无化学性刺激,不产生剧烈疼痛,除术中冲洗囊腔外,也可以保留部分药物在腔内,术后没有醉酒样反应等其他毒副作用[3]。该硬化剂具有疗效确切、安全性好、疼痛轻微等临床优势,是目前临床应用广泛的一种硬化剂。
二、无水乙醇
无水乙醇硬化治疗囊肿曾经是临床应用广泛的一种方法,其安全性好,作用时间短,疗效确切。但术中注射时多数患者会伴有短暂性的剧烈疼痛、部分呈持续性,少数患者甚至难以耐受而导致治疗失败。另外由于无水乙醇在组织中具有较强的渗透性,进入囊腔内可渗入周围的血管和组织中,从而出现醉酒样反应[4]。目前,由于没有专用的国药准字号无水乙醇注射液,因此其临床应用受限。
三、平阳霉素
平阳霉素是从平阳链球菌中提取的抗肿瘤药物,注入囊腔后,通过抑制细胞DNA的合成,在局部积聚高浓度药物致囊腔内的内皮细胞萎缩变性,达到破坏内皮细胞,使囊腔闭合的目的。平阳霉素注射的主要不良反应包括发热、胃肠道反应、肺部纤维化等。注射量过大易导致组织损伤范围过大,局部组织肿胀及感染等,最严重的并发症是过敏性休克。
四、冰醋酸
冰醋酸是一种有机一元酸,具有腐蚀性和类脂溶性,对细胞的渗透性比无机酸强,可直接引起蛋白质凝固,破坏内皮细胞造成凝固性坏死。临床应用中具有较强的刺激性,术中患者疼痛明显,并且对肝肾功能有潜在损害,目前临床已经基本放弃该技术[5]。
五、50%葡萄糖
鉴于目前聚桂醇注射液为临床应用广泛的硬化剂,为了规范其在肝、肾囊肿,甲状腺囊性或囊实性良性结节,卵巢囊肿及卵巢子宫内膜异位囊肿硬化治疗中的临床实践,中华医学会超声医学分会介入超声学组多次组织国内介入超声领域相关专家,就聚桂醇注射液在多脏器囊肿硬化治疗中的适应证、禁忌证、使用剂量、操作方法及疗效评价等问题进行讨论,参考国内外相关文献资料,对肝、肾囊肿,甲状腺囊性或囊实性良性结节,卵巢囊肿及卵巢子宫内膜异位囊肿硬化治疗的基本概念、诊断和治疗操作规范等形成《多脏器囊肿硬化治疗中国专家共识(2021 版)》,旨在为多脏器囊肿聚桂醇硬化治疗的临床实践提供规范化的诊疗方法和操作流程,供临床医师参考。
聚桂醇硬化治疗技术概述
一、作用机制
聚桂醇注射入囊腔,因化学作用刺激囊壁,使囊壁内皮细胞变性、脱水、坏死,并产生无菌性炎症,纤维组织增生,从而使囊腔粘连、缩小、闭合,逐步吸收并消失[7]。
二、硬化治疗的目的[8]
以微创方式治疗囊肿,使囊腔缩小、闭合,减轻、消除或显著改善囊肿引起的临床症状,恢复脏器形态与结构,同时最大限度保留脏器功能,达到不留瘢痕并且美容的治疗效果。
三、治疗原则
1.治疗前充分评估患者病情,严格把握治疗适应证和禁忌证,做好风险防控和并发症处置预案。
2.结合检查结果对囊肿病变做好定位和定性诊断评估。
3.合理应用常规超声、超声造影、X 线透视设备、CT等的引导进行治疗,确保治疗的安全性。
4.术前告知患者及家属治疗过程、可能的风险及预后。
四、实验室检查
血、尿、便常规,凝血功能,术前传染病四项[9],心、肝、肾功能,电解质检查。
五、术前准备[10]
1.了解病史。
2.体格检查。
3.心电图、胸片。
4.结合囊肿部位合理选择影像检查(超声、CT或MRI)。
5.药品准备:聚桂醇注射液,局麻药物(2%盐酸利多卡因注射液),生理盐水。
6.器械准备:三通阀、5~50ml注射器、延长管、穿刺针(16~21G)。
7.治疗前与患者及家属沟通并签署知情同意书。
六、硬化剂使用方法
如患者的全身状况较差,在对患者进行获益风险评估后,也可选择单次小剂量冲洗或保留的方法,多次进行硬化治疗,直至囊肿缩小或消失。
七、并发症、不良反应及处理
3.术中或术后脏器或囊肿出血:可酌情局部穿刺注药止血或介入栓塞止血,严重者专科处理。
八、注意事项
5.注意观察囊液的颜色、液量、黏稠度,如有鲜红色的血液,高度怀疑穿刺损伤血管,应及时处理。
九、疗效评估
1.治愈:囊肿完全消失,体积缩小率>90%,临床症状消失。
2.显效:囊肿体积缩小率51%~90%,临床症状消失。
3.有效:囊肿体积缩小率≤50%,临床症状缓解。
肝、肾囊肿的硬化治疗
一、疾病概述
肝、肾囊肿是临床较常见的良性疾病,多数患者无明显临床症状,多在体检时发现。当囊肿逐渐增大时,部分可于肾区或腹部触及包块,产生压迫症状,造成相应部位胀痛、不适,甚至导致相应器官的功能异常。以往单纯性肝、肾囊肿治疗多使用开放性或腹腔镜下囊肿开窗术,手术在全麻下进行术后并发症相对较多。随着介入超声的发展,超声引导下经皮肝、肾囊肿抽液聚桂醇硬化治疗已经成为临床上常用的治疗手段,该技术具有实时监测、精准引导、微创、方法简便、治疗成本低、并发症少、疗效显著等优势,尤其对年龄较大、不能耐受手术的患者是一种最佳的治疗选择。
二、适应证及禁忌证
3. 相对禁忌证:①合并严重基础疾病者;②具有发热等临床症状者;③妊娠或哺乳期女性;④肝包虫囊肿C2、C3型。
三、规范化操作
1. 术前检查与准备
(1)了解病史。
(2)体格检查。
(3)实验室检查:血、尿、便常规,凝血功能,术前血清传染病四项,心、肝、肾功能,电解质检查。
(4)心电图、胸片及局部影像学检查(超声、CT、X线、MRI)。
(5)器械及药物准备:聚桂醇注射液,2%盐酸利多卡因,生理盐水;三通阀,5~50ml注射器,囊肿穿刺针为18~21G的PTC或EV针;置管引流器械:引流导管(5~7F),导丝。
2. 规范化操作流程
对于直径>10cm的巨大囊肿,也可选择使用5~7F的引流管置管引流,待囊壁塌陷回缩后再行硬化治疗,治疗时间视具体情况而定,一般在1~2d内完成。
四、注意事项
5.需排除肾重复畸形之上极肾因重度肾积水所致假性囊肿。
五、知情同意书标准化模板见附件1
甲状腺囊性或囊实性良性结节硬化治疗
一、疾病概述
甲状腺囊性结节及囊实性结节约占全部甲状腺结节的15%~25%,绝大多数为良性。其中部分患者可产生压迫、疼痛、吞咽异物感甚至呼吸困难、声音改变等症状,或者由于美容需求,需要临床治疗。外科手术是治疗甲状腺结节的传统方法,但手术会导致颈部瘢痕形成,同时可能导致甲状腺功能减退,术后并发症发生率为2%~10%。超声引导下甲状腺囊性或囊实性良性结节的硬化治疗具有疗效确切,操作简便,可在门诊完成,损伤小、恢复较快、可明显改善症状并达到美容效果,且更好地保留甲状腺功能等特点,特别对于囊壁薄、囊液清亮、无囊内分隔的单纯性甲状腺囊性结节治疗效果最佳,已成为此类结节首选的治疗方式。
二、适应证及禁忌证
3.相对禁忌证:哺乳期、妊娠期、女性月经期间。
三、术前评估
2.所有病灶均抽取囊液行脱落细胞学检查,囊内实性成分行超声引导下细针穿刺活检或组织病理学检查,以排除恶性病变。
四、规范化操作
1.术前检查与准备
(1)了解病史。
(2)体格检查。
(3)实验室检查:血常规,凝血功能,肝、肾功能,术前血清传染病四项,甲状腺功能[包括T3、T4、TSH、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)、甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)、降钙素(SCT)]。
(4)药品及器械准备:聚桂醇注射液、局麻药物(2%盐酸利多卡因注射液)、三通阀、5~50ml注射器、延长管、穿刺针(16~25G)。
2.规范化操作流程
术前对病灶行多角度、多切面超声检查,明确病灶的位置及与周围组织的解剖关系[19]。根据病灶内囊性区域的大小、位置制定治疗方案。
患者取平卧位,并适当垫高颈部,使患者颈部充分暴露。常规消毒铺巾,2%盐酸利多卡因对皮肤、皮下组织逐层浸润麻醉,选取22~25G穿刺针对结节实性部分先行细针穿刺2~3针,行细胞学检查。超声引导下选择最佳穿刺点,以16~18G穿刺针刺入囊腔,拔出针芯,以延长管连接注射器进行抽液,直至图像中无回声区消失为止,手术过程中注意避免损伤周围大血管及神经。
针对囊液极其黏稠的患者注入适量的0.9%氯化钠与4000U α-糜蛋白酶混合注射液或5%碳酸氢钠注射液,反复冲洗稀释囊液20min后全部抽出;或者注入保留,1周后再行穿刺硬化治疗;针对囊液稀薄者用0.9%氯化钠注射液进行冲洗后抽尽。确定针尖位于囊腔内,注入抽出囊液量1/2~1/4的聚桂醇,反复冲洗,并留置10min后全部抽出,必要时再注入聚桂醇泡沫或原液硬化剂(囊液量的1/4)保留至囊腔内拔针。无菌敷料覆盖穿刺点,局部适度加压包扎30min。治疗过程中观察患者的反应。术后留观1h后,如患者无不适方可离开。
五、知情同意书标准化模板见附件2
卵巢囊肿及卵巢子宫内膜异位囊肿硬化治疗
一、疾病概述
超声引导硬化治疗卵巢囊肿及卵巢子宫内膜异位囊肿可有效消除囊肿,有利于保护卵巢组织,具有创伤小、并发症少、安全性高等优势。
二、适应证及禁忌证
3. 相对禁忌证:①合并严重基础性疾病者;②具有发热等临床症状者;③妊娠期或哺乳期女性。
三、治疗前准备
2. 术前检查与准备
(1)了解病史。
(2)体格检查。
(3)实验室项目:血常规、尿常规、凝血功能、白带常规及肝、肾功能检查、肿瘤标志物、术前血清传染病四项、HBsAG和HIV抗体等。建议患者在术前、术后3个月、术后6个月查性激素六项[21]。
(4)心电图、胸片和局部影像检查(超声、CT、X线、MRI)。
(5)治疗时间为非月经期或月经干净后3~21d。
(6)药品及器械准备:聚桂醇注射液,三通阀,5~50ml各种型号的注射器,16~18G套管针或16~18GPTC穿刺针,穿刺包,延长管。
四、规范化操作流程
4. 囊液常规检查项目:病理检查、细菌培养等[24]。
五、注意事项
3. 经阴道穿刺者告知患者术后2周内禁止盆浴及同房。
六、知情同意书标准化模板见附件3
总 结
囊肿是临床常见疾病,超声引导下囊肿穿刺聚桂醇硬化治疗术安全、有效、微创,术中患者耐受性好,术后不良反应少,远期疗效好,复发率低,可以作为囊肿的首选治疗方法在临床推广应用。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
共识编写组名单
组长:梁萍(中国人民解放军总医院第五医学中心)
副组长:蒋天安(浙江大学医学院附属第一医院)
编写组成员(以姓氏笔画为序):卜锐(昆明医科大学第二附属医院)、于明安(中日友好医院)、王刚(山东第一医科大学附属省立医院)、王金萍(安徽中医药大学第一附属医院)、车颖(大连医科大学附属第一医院)、石文媛(首都医科大学附属北京儿童医院)、卢强(四川大学华西医院)、叶新华(江苏省人民医院)、尼玛玉珍(西藏自治区人民医院)、吕珂(北京协和医院)、朱江(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)、刘广建(中山大学附属第六医院)、阮骊韬(西安交通大学第一附属医院)、孙厚坦(中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院)、孙德胜(北京大学深圳医院)、红华(内蒙古自治区人民医院)、严昆(北京大学肿瘤医院)、杜联芳(上海市第一人民医院)、李凯(中山大学附属第三医院)、李勤英(河南省濮阳市中医医院)、杨红(广西医科大学第一附属医院)、何光彬(西)、余松远(上海市第十人民医院)、张连仲(河南省人民医院)、张蓓(贵州医科大学附属医院)、陈文卫(武汉大学人民医院)、陈亚青(上海交通大学医学院附属新华医院)、陈莉(南昌大学第一附属医院)、周平(中南大学湘雅三医院)、周建桥(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、周显礼(哈尔滨医科大学附属第二医院)、周祖邦(甘肃省人民医院)、赵齐羽(浙江大学医学院附属第一医院)、赵诚(青岛大学附属医院)、郭建琴(青海省人民医院)、黄品同(浙江大学医学院附属第二医院)、曹军英(北部战区总医院)、崔立刚(北京大学第三医院)、彭成忠(浙江省人民医院)、董晓秋(哈尔滨医科大学附属第四医院)、程文(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院)、程志刚(中国人民解放军总医院第五医学中心)、谢阳桂(南通大学附属医院)、薛红元(河北省人民医院)、薛改琴(山西省肿瘤医院)、魏强(南京市第二医院)
执笔专家:
肝、肾囊肿硬化治疗:叶新华(江苏省人民医院)、陈文卫(武汉大学人民医院)、郭建琴(青海省人民医院)
甲状腺囊性或囊实性良性结节硬化治疗:朱江(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)、赵齐羽(浙江大学医学院附属第一医院)、蒋天安(浙江大学医学院附属第一医院)、程志刚(中国人民解放军总医院第五医学中心)
卵巢囊肿及卵巢子宫内膜异位囊肿硬化治疗:余松远(上海市第十人民医院)、董晓秋(哈尔滨医科大学附属第四医院)、谢阳桂(南通大学附属医院)
参考文献:略
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