第二届“35 under 35”CSCO-良医汇2018优秀青年肿瘤医师风采大赛评选活动”报名及筛选阶段已正式结束！在众多参与报名筛选的医生中，有100位优秀青年医生脱颖而出！他们将在近期进行三轮PK，展示青年医生风采！第一轮为ASCO最新摘要解读，候选人在主办方指定的2018ASCO口头报告专题中自由选择一份口头报告进行点评（如：背景，结果的评价，对临床的意义，和其他研究的对照，优点和不足等等）,目前100位青年医生在规定的时间内已将解读提交，解读很精彩，现展示出来，供各位品读！欢迎转发，让更多的医生同道看到青年力量！欢迎评论，发表您的见解，与青年医师同台论道！
TAILORx研究：随机III期研究，在HR /HER2-淋巴结阴性，21基因评分中等的早期乳腺癌患者中对比化疗联合内分泌治疗和单纯内分泌治疗（ABS: LBA1）
背景：在HR /HER2-，腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者中，21基因检测可以预测远处复发风险，对于低危风险（RS评分0-10分）的患者，接受单纯内分泌治疗的复发风险也很低，对于高危风险（RS评分>=26分）的患者，可以从化疗中获益。我们进行了一些前瞻性随机研究，在RS评分中等（11-25分）的患者中对比单纯内分泌治疗和内分泌联合化疗。
方法：研究入组了年龄18-75岁，HR /HER2-，腋窝淋巴结阴性的乳腺癌，肿瘤大小为1.1-5.0cm（或0.6-1.0cm但病理分级为中等或高级别的患者），且同意分配接受化疗或根据RS评分随机分配的患者。RS评分中等（11-25分）的患者随机分配至单纯内分泌治疗或化疗联合内分泌治疗。主要研究终点为无侵袭性疾病生存率（iDFS），本研究是一个非劣效性研究，即单纯内分泌治疗不差于化疗联合内分泌治疗，但也不拒绝等效性（HR边界：免于化疗组最高HR为1.322，单侧I类错误发生率为10%，II类错误发生率为5%）。研究在计算样本量时考虑到患者可能不遵循随机分配，方案特定的最后分析时间为出现835个iDFS事件。
结果：2006年7月4日至2010年6月10日，研究共入组了10253例合格的患者，RS评分为11-25分。在中位随访90个月后，进行最终分析，共出现了836个iDFS事件。在意向性人群中，单纯内分泌治疗组的iDFS不劣于化疗联合内分泌治疗组(HR 1.08, 95% CI 0.94, 1.24, p=0.26)。此外，在远处无复发转移间期DRFI（HR 1.03, p=0.80），无复发间期RFI(RFI; HR 1.12, p=0.28)和OS（HR 0.97, p=0.80）评估上，单纯内分泌治疗组也不劣于化疗联合内分泌治疗组。此外，2个治疗组的9年iDFS率（83.3% vs 84.3%），DRFI率（94.5% vs. 95.0%），RFI率（92.2% vs. 92.9%）和OS率（93.9% vs. 93.8%）均相似。在第一次iDFS事件中，复发的患者有338例（41.6%），其中199例（23.8%）为远处复发。治疗交互检验显示年龄是重要影响因素(iDFS p=0.03; RFI p= 0.02)，而绝经状态，肿瘤大小，肿瘤分级或RS评分（连续评估或RS评分分组11-15，16-20，21-25）均不是影响因素。
结论：在HR /HER2-，腋窝淋巴结阴性且RS评分11-25分的早期乳腺癌患者中，ITT人群分析显示辅助内分泌治疗不劣于化疗联合内分泌治疗。
点评：
在2018年ASCO入选的近6000个摘要中，TAILORx研究被认为最有希望影响临床实践的四项明星研究之一。这项由美国政府资助的III期临床试验是规模最大的乳腺癌治疗方面的临床研究之一，也是首个乳腺癌在精准医疗方面的临床试验。TAILORx是一项大型多中心、随机对照的临床研究（LBA1），对比了单纯内分泌治疗与内分泌治疗联合化疗在HR / HER2-/腋窝淋巴结阴性（AN-）、且21基因检测为中度复发风险的早期乳腺癌患者术后治疗中的疗效。对入组的10273名患者9年随访结果可见，在RS=11-25分亚组患者中，单纯内分泌治疗组患者的iDFS、DFRI、FRI和OS事件等方面非劣效于内分泌联合化疗组的患者。
一、TAILORx研究的研究背景是什么？
早期临床研究及实践显示，在美国，约半数的乳腺癌患者为HR阳性、淋巴结转移阴性[1]。而辅助化疗可减少HR阳性、淋巴结转移阴性乳腺癌患者的复发风险[2,3]，但随着研究的逐渐深入，人们发现虽推荐患者接受辅助化疗，但获益较预期不明显，多数患者接受了过度治疗，乳腺癌化疗的副作用也给患者带来了巨大的痛苦，且在化疗后几个月或几年内，还可能会出现延迟且十分严重的副作用。那么对于某一部分患者而言，化疗可以避免吗？那就要谈到21基因检测，而对乳腺癌患者进行21基因检测已被广泛应用于乳腺癌10年复发风险评估，并用于预测最有可能从化疗中获益的那部分患者，既往对于HR阳性、淋巴结转移阴性的乳腺癌患者，如果复发评分低（0~10分），可仅采用内分泌治疗，而如果复发评分较高（≥26分），则需采取内分泌联合化疗，而对于复发评分在11~25分的患者则没有明确推荐[4,5]。
二、TAILORx研究的主要研究亮点是什么？
TAILORx研究则旨在为复发评分在11~25分的这部分患者选择适宜的治疗方法。本研究从2006年4月7日至2010年10月6日，研究最终纳入10253例年龄在18~75岁之间的HR阳性、HER2阴性、腋窝淋巴结无转移的早期乳腺癌患者，其中复发评分在11~25分者为6711（65.5%）例，主要研究终点为无侵袭性疾病进展生存期（iDFS）。经过7.5年的随访，研究达到了预设主要终点，发现在乳腺癌复发风险评分11~25分的人群中，单纯内分泌治疗非劣效于内分泌联合化疗。两组的9年DFS率、远处复发率和总生存率均相似。因此，对于多数（约2/3）HR / HER2- / 腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，如果21基因检测为中度复发风险（乳腺癌复发评分RS介于11-25分之间），内分泌治疗联合化疗并没有改善患者的无病生存率（DFS）。这意味着，这部分患者在手术后无需进行辅助化疗。
三、TAILORx研究10年随访结果对我国早期乳腺癌患者临床实践的指导意义？
TAILORx研究是乳腺癌治疗领域规模最大的临床试验，也是乳腺癌领域首个精准治疗的临床研究，是一项具有里程碑意义的早期乳腺癌临床研究。该研究回答了哪些乳腺癌患者需要接受化疗，而哪些患者接受单纯内分泌治疗即可获得良好预后的关键性问题。TAILORx研究表明HR阳性、HER2阴性、腋窝淋巴结无转移且复发风险评分低于10分的患者接受单纯内分泌治疗的复发风险低，复发风险评分11~25分（约占70%）的早期乳腺癌患者可仅接受内分泌治疗无需接受化疗，而复发风险评分≥26分的患者即使接受了内分泌治疗联合化疗，复发率仍高达13%，这提示，这部分患者仍需探索更加有效的治疗方法。一石激起千层浪，研究一经公布，就有包括国内一线主流媒体大肆宣传乳腺癌之前过度治疗，70%不需要化疗等言论，殊不知冷静下来仔细看看目前国内外指南辅助化疗标准：大部分Her2阳性、三阴性、腋结阳性的早期乳腺癌需要术后辅助化疗，还有部分年轻、分化指数（Ki-67）高的患者应考虑化疗[6]，以上患者在我国临床实践中占比应在50-70%，某些地区可能更高[7]，所以符合国际研究TAILORx入组标准的早期乳腺癌患者，在我国应该不到30%，不仅如此，用于衡量是否这少部分患者的正版21基因检测Oncotype计算方式和基因选择是基于西方人群的数据，而更多的国内基因公司东施效颦来的所谓“21基因”的可信度就更不得而知，因此，该研究尽管掀开了早期乳腺癌精准检测用于免除化疗的面纱，但真正应用于我国的临床实践还有很长的路要走。
四、对21基因检测在乳腺癌诊疗中的未来应用有何展望？
21基因检测是基于16个乳腺癌相关基因及5个参考基因的定量RT-PCR复发评分分析，可对ER阳性乳腺癌患者的远期复发、患者预后及化疗获益进行预测分析，被各大权威指南推荐用于早期乳腺癌的10年风险复发评分[8]。目前在西方国家，21基因检测已帮助数以万计的乳腺癌患者制定了合理的治疗方案，而我国的所谓多基因检测由于缺乏国人的大数据分析和随访结果，仅仅是模仿了这21个可能在中国人群中有意义的基因和自己想象中的所谓精准算法而得出的结论的可信度就很值得怀疑，所以临床决策时的使用务必要慎重。根据目前中国临床肿瘤学会乳腺癌专委会（CSCO BC）35000例的真实世界数据库中，满足检测条件的患者只占到10%-15%[7]。这说明理想中我们渴望通过精准基因检测避免过度化疗，但现实中需要谨慎看待严格筛选入组的临床研究结果与真实世界临床治疗的区别。总之，基于21基因检测的TAILORx研究在学术角度提供了非常有价值的科学信息，也为精准治疗的应用开启了一扇窗，使更多乳腺癌患者从基因精准检测中获益，未来我们需要更多基于中国人群的多中心、前瞻性研究结果来进一步指导国人的精准治疗。
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[3] Mansour EG, Gray R, Shatila AH, et al. Survival advantage of adjuvant chemo-therapy in high-risk node-negative breast cancer: ten-year analysis — an intergroup study. J Clin Oncol 1998;16:3486-92.
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[7] 江泽飞. CSCO BC大数据平台建立和真实世界诊疗现状[C]. 厦门：第二十届全国临床肿瘤学大会暨2017年CSCO学术年会，2017.
[8] Carlson RW, Brown E, Burstein HJ, et al. NCCN Task Force report: adjuvant therapy for breast cancer. J Natl Compr Canc Netw 2006;4:Suppl 1:S1-S26.
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