作者丨JADE SNOW
来源丨医学界肿瘤频道
每年新发乳腺癌病例中，约3%～10%的妇女在确诊时即有远处转移。早期患者中，30%～40%可发展为晚期乳腺癌，5年生存率仅20%，总体中位生存时间为2~3年。
晚期乳腺癌患者在治疗方案的选择方面有其特殊性，且多线治疗后进展的难治性乳腺癌的治疗缺乏标准推荐，目前虽难以治愈，但可通过研发新型治疗药物、优化治疗模式等方法来缓解患者的临床症状、改善患者的生存质量，部分患者可长期带瘤生存。
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会于今年9月发布《中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识(2018版)》，长达一万五千字的指南有哪些要点呢？
一
化学药物治疗
1.常用化疗药物有哪些？
蒽环类，如多柔比星、表柔比星、吡柔比星、聚乙二醇化脂质体多柔比星；
紫杉类，如紫杉醇、多西他赛、白蛋白结合紫杉醇；
抗代谢药，如卡培他滨和吉西他滨；
非紫杉类微管形成抑制剂，如长春瑞滨、艾立布林；
其他有效的药物包括环磷酰胺、顺铂、口服依托泊苷等。
2.联合化疗与单药化疗如何抉择？
都是合理的选择。对于晚期乳腺癌患者，应尽量保证患者生活质量，尽可能考虑将单药化疗作为首选方案。对于病情进展迅速、存在内脏危象或需要迅速缓解症状、控制疾病进展的患者，可选择联合化疗。
3.既往辅助治疗后进展为晚期乳腺癌应选择何种化疗药？
首选既往未使用过的化疗药物。
四个优先：
既往未接受过蒽环类或紫杉类药物辅助治疗的患者，应优先考虑蒽环类或紫杉类药物为基础的方案；
对于蒽环类耐药或蒽环类药物达到累积剂量或者出现蒽环类药物的剂量限制性毒性(例如心脏毒性)，并且既往未用过紫杉类药物的转移性乳腺癌患者，后续化疗通常选择以紫杉类药物为基础的方案，优选紫杉类单药方案；
既往使用过蒽环类和紫杉类药物，不需要联合化疗的患者，可优先考虑口服卡培他滨单药的方案；
联合化疗有效之后的单药维持治疗可根据患者的毒性反应和耐受情况，选用原联合方案中的1个药物进行维持，优先考虑口服卡培他滨。
二
HR+、HER2-晚期乳腺癌
1.内分泌治疗与化疗如何抉择？
对于内分泌治疗耐药、肿瘤快速进展、内脏转移广泛或症状明显、存在内脏危象、需要快速减轻肿瘤负荷的患者，应该先给予化疗等更有效的治疗。
病变局限在乳腺、骨和软组织以及无症状、肿瘤负荷不大的内脏转移患者，可以优先选择内分泌治疗。
2.可选的内分泌治疗方案有哪些？
一线内分泌治疗（既往1年内未接受内分泌治疗）可选择芳香化酶抑制剂、氟维司群（未经任何内分泌治疗、无内脏转移的患者）、芳香化酶抑制剂联合哌柏西利等CDK4/6抑制剂。对于经济条件受限的地区和患者，他莫昔芬或托瑞米芬也可以作为一线治疗药物。
3.内分泌治疗失败后怎么办？
绝经前乳腺癌患者复发转移后，首选卵巢抑制（戈舍瑞林或亮丙瑞林）或手术去势联合内分泌药物治疗和（或）靶向治疗（如CDK4/6抑制剂）。
对于既往内分泌治疗有效的患者（肿瘤进展时间或无进展生存时间≥6个月），无论患者是否绝经，后续内分泌治疗仍然有可能控制肿瘤，可以换用不同作用机制的其他内分泌药物治疗。
对于既往内分泌治疗失败后（如辅助内分泌治疗结束1年内复发转移，内分治疗期间复发、进展）的晚期乳腺癌患者，可选择他莫昔芬、托瑞米芬、芳香化酶抑制剂、氟维司群、氟维司群联合哌柏西利等CDK4/6抑制剂、芳香化酶抑制剂联合哌柏西利、依维莫司联合芳香化酶抑制剂、依维莫司联合他莫昔芬、依维莫司联合氟维司群、孕激素类药物等治疗。
三
HR+、HER2+晚期乳腺癌
1.初诊即为晚期乳腺癌应选择什么方案？
一线抗HER-2治疗方案首选曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗和紫杉类药物，但帕妥珠单抗目前在中国尚未上市，当无法获得帕妥珠单抗时，曲妥珠单抗联合紫杉类药物的肿瘤缓解率可达50%～60%，生存时间明显延长。除了联合紫杉醇、多西他赛以外，曲妥珠单抗与其他单药化疗联合均被证实是有效安全的，如长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、脂质体蒽环类等。
接受曲妥珠单抗联合化疗时，应持续至少6～8个周期。抗HER-2治疗的最佳持续时间尚不明确，如果没有出现疾病进展或不可耐受的毒性，曲妥珠单抗治疗可持续使用至疾病进展。
不适合化疗或进展缓慢的患者可以考虑抗HER-2治疗联合芳香化酶抑制剂治疗。
2. 曲妥珠单抗抗HER-2治疗失败怎么办？
持续抑制HER-2通路可给患者带来生存获益，应继续抗HER-2治疗。T-DM1是曲妥珠单抗治疗失败后首选的治疗方案。在无法获得T-DM1时，可选择其他二线治疗方案，包括继续曲妥珠单抗联合另一种化疗药物；拉帕替尼联合卡培他滨和曲妥珠单抗联合拉帕替尼双靶向都是可选方案。
四
三阴性晚期乳腺癌
1.有没有靶向药可选？
三阴性晚期乳腺癌，特别是年轻患者，建议行BRCA基因突变检测。奥拉帕利（Olaparib）是BRCA胚系突变的三阴性或Luminal（不适合进一步内分泌治疗）晚期乳腺癌患者的合理选择之一。
2.无基因突变怎么办？
考虑一线使用联合方案治疗的患者，推荐含顺铂的联合方案（联合多西他赛或吉西他滨）。如既往经蒽环和（或）紫杉类的辅助治疗，卡铂与多西他赛比较，显示出相似的疗效和更佳的安全性，也是一个重要的治疗选择。
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