【OCIN洪波专栏】颅内动脉狭窄介入治疗WEAVE研究的新启示

教授，主任医师，博士生导师。90年第二军医大学毕业后一直在附属长海医院神经外科及脑血管病外科工作，99年留学日本大阪市立大学医学部脑神经外科，2007-08美国马萨诸塞大学医学院（UMMS）脑血管病中心交流工作。中国医师协会神经介入专业委员会副主任委员，卫计委缺血性卒中介入专业委员会副主任委员，中国老年学学会心脑血管专业委员会常委，中国卒中学会神经介入分会常委。JNNP中文版副主编，中国脑血管病杂志编委，多个国际专业杂志审稿专家。专长是脑脊髓血管病(脑动脉瘤、颈椎动脉狭窄、颅内动脉狭窄、脑脊髓血管畸形、动静脉瘘等)的微创介入和外科手术治疗；三叉神经痛、面肌痉挛微创手术效果优良。获医疗成果和科技进步一二等奖多项。主持国家自然科学基金3项、发表专业论文200余篇，参编专著5部。

WEAVE Trial-Final Results in 152 On-Label Patients

Michael J. Alexander , Alois Zauner , John C. Chaloupka , Blaise Baxter , Richard C. Callison , Rishi Gupta , Shlee S. Song , Wengui Yu , and on behalf of the WEAVE Trial Investigators and WEAVE Trial Sites and Interventionalists

Stroke. 2019; 50: 889–894

Stroke杂志在今年2月28日在线发表了颅内动脉狭窄介入治疗WEAVE研究，这是一项多中心的Wingspan支架上市后监察试验（Wingspan Stent System Post Market Surveillance），研究由美国FDA管理实施，在美国24家医院展开的单组安全性评价试验，由于第二次中期分析就显示主要终点事件率（2.6%，术后72小时内的死亡、卒中和出血）低于预期（4.0%），在录入了152例支架介入治疗病例后研究者便提前终止了该项试验，该项试验的主要终点事件率远低于SAMMPRIS试验^[1]（术后一个月内主要终点事件率为14.7%），似乎又给介入治疗颅内动脉粥样硬化狭窄带来了曙光，仔细分析该项试验也给我们带来一些启发。

01

首先，手术并发症的降低可能和以下的因素和方案改进有关：

（1）医生介入治疗的经验更加丰富

原来计划由50家医院参加，第一次中期分析后只有24家医院获得了入组病人的资格，介入手术医生Wingspan支架平均使用经验达到了37例次，而SAMMPRIS研究者的平均经验数仅为10例次^[1]，有研究显示经验的积累对于降低手术并发症率是显著的^[2]。WEAVE试验中经验超过50例次术者的并发症率为0%，低于50例次经验术者的并发症率为4.8%。

（2）更合理的抗血小板药物准备和术中抗凝

WEAVE试验中摒弃了负荷量阿司匹林和氯吡格雷的使用方案，这一方案在SAMMPRIS试验部分的患者中采用，因为该项研究要求在发病7天内实施，负荷量的双抗可能导致出血并发症的增加，时间的仓促也可能导致抗聚药物没有稳定起效而增加中血栓栓塞并发症率。WEAVE试验中65%的患者检测了抗聚药效，其中21%的患者因此更改了抗聚药物准备方案。该项研究中ACT时间实际在200-250秒，而非以往推荐的250-300秒。

（3）延后介入治疗的时机

SAMMPRIS试验中介入手术平均在发病7天后实施，而WEAVE试验的发病到介入治疗的中位数为22天，VISSIT试验的中位数为9天，围手术期终点事件率为24.1%^[3]，越来越多的研究支持延后治疗。但再次卒中发生也多出现在发病后的早期，这是令人困扰的一个问题。

02

颅内动脉狭窄的介入治疗仍然存在很多的问题

（1）WEAVE试验并不能证实介入治疗优于药物治疗

这是一项单组的安全性研究，并不是一项随机对照的优效性研究；而SAMMPRIS研究的长期随访结果提示，如果按照以往的70%症状性狭窄作为介入手术适应症，即使将手术并发症率降低到2.6%，患者获益的比率仍然较低，NNT数可能将达到10-20以上，因此筛查药物治疗高危患者仍然是一个摆在我们面前的最大问题。

（2）支架治疗后的长期结果仍需关注

WEAVE试验仅观察了介入治疗后3天的结果，没有将长期的结果作为研究对象，再狭窄发生率是颅内动脉狭窄介入治疗的另外一个问题，特别是该项研究采用较小的球囊进行扩张，虽然提高了短期的安全性，但残留狭窄的随访结果令人担忧。

虽然存在这样那样的问题，但WEAVE试验给我们带来了希望，该试验说明随着医生经验的积累，治疗方法的改进，我们有必要进行进一步的研究来探索介入治疗颅内动脉粥样硬化这一药物治疗效果并不完美的疾病。

参考文献

1. Chimowitz, M.I., et al., Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med, 2011. 365(11): p. 993-1003.

2. Nahab, F., et al., Risk factors associated with major cerebrovascular complications after intracranial stenting. Neurology, 2009. 72(23): p. 2014-9.

3. Zaidat, O.O., et al., Effect of a balloon-expandable intracranial stent vs medical therapy on risk of stroke in patients with symptomatic intracranial stenosis: the VISSIT randomized clinical trial. Jama, 2015. 313(12): p. 1240-8.