甲状腺功能低下与麻醉
甲状腺功能减退症(Hypothyroidism),在成年人又叫黏液水肿，胚胎期起病者叫克汀病或呆小病。
1(病因 本病是由于各种原因致甲状腺激素合成，分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病， 其原因有:
(1) 甲状腺本身病变，临床最多见。
(2) 垂体病变(继发性甲减)
(3) 下丘脑病变(三发性甲减)
(4) 甲状腺激素抵抗综合症或外周型甲状腺激素受体抵抗性甲减
2(主要病理改变为黏液水肿，各组织间隙内(如皮肤，心肌，脑组织，骨骼肌等)含有大量的黏液性物质。它是由于酸性粘多糖分解减满所致，可引起器官，组织受损与功能障碍。
3(主要临床表现为各组织器官功能减退，代谢减慢及粘液水肿。
(1)一般表现 畏寒，少汗，乏力，少言懒动，动作缓慢，体温偏低，食欲减退而体重无明显减轻。典型粘液水肿常表现表情淡漠，面色苍白，颜面虚肿，皮肤干糙而增厚，毛发脱落。踝部非凹陷性水肿。
(2)精神神经系统 记忆力减退，智力低下。反应迟钝，多嗜睡，精神抑郁。严重者发展为精分。后期多痴呆，幻觉，木僵或昏睡。
(3)心血管系统 心动过缓，常为窦性。心浊音界扩大，心音减弱。常有心包积液。也可有胸腔腹腔积液。常合并高血脂，冠心病。
(4)呼吸系统 肺泡通气减少，呼吸肌功能障碍，肺毛细血管基底膜增厚，影响气体交换，缺氧。粘液水肿使上呼吸道(口，舌,鼻，咽，喉头)水肿。
(5)消化系统 便秘，腹胀，严重者出现麻痹性肠梗阻。因胃酸缺乏，B12吸收障碍，可导致恶性贫血，缺铁性贫血。
(6)肌肉与关节 肌力正常或减退，肌痛，肌强直，关节病变。
(7)粘液性水肿昏迷 见于病情严重者，诱发因素为寒冷，感染，手术和使用麻醉镇静药。表现为嗜睡，低温(,35?)，呼吸减慢，心动过缓，血压下降，四肢肌肉松弛，甚至昏迷，休克，心肾功能不全而危及生命
(8)其他 甲状腺激素和肾上腺素、去甲肾上腺素有相互增强作用。因此，病人可能有肾上腺萎缩、皮质激素生成减少、稀释性低钠血症以及水排泄减少。
4(实验室检查 血T3、T4下降。
5(治疗 主要为甲状腺素替代治疗。
麻醉管理
1( 甲状腺功能减退不需手术治疗，合并其他外科疾病常需要手术治疗。术前应重
点对心脏，呼吸及其他重要脏器的功能进行仔细的检查与评估。
(1) 甲状腺功能减退性心脏病:是指甲减患者伴心肌受损或心包积液。其原
因可能与心肌代谢障碍及粘液水肿浸润有关。临床表现为心包积液，心
脏扩大，心输出量减少，心电图示传导异常及肢体导联低电压。甲状腺
素替代治疗有效，要注意本病患者常合并高血压和冠心病，用L-T3钠片
时易诱发高血压与心绞痛，应用较温和的L-T4钠片。术前有心绞痛及高
血压者可用硝酸甘油及β-受体阻滞剂等积极治疗。改善后方可行择期手
术。心包积液伴心包填塞者，术前应行心包穿刺或先行心包部分切除术。
(2) 甲减患者常合并不同程度的呼吸功能障碍，缺氧与二氧化碳蓄积。术前
应进行包括肺功能测定，动脉血气分析在内的详细的呼吸功能评估，术
后应做好呼吸及治疗的准备。尤其注意以下几点:
A( 口腔，舌及咽部组织粘液水肿可致上呼吸道狭窄及气管插管困难。必
要时应行在清醒下气管插管或采用纤支镜引导插管。
B( 胃排空障碍，麻痹性肠梗阻要注意呕吐误吸。
C( 肿大的甲状腺可能压迫气管。
D( 甲减病人常合并不同程度的睡眠呼吸暂停综合症。其原因除上呼吸道
粘液水肿外，还与颏舌肌肌细胞内收缩物质异常导致颏舌肌肌力下降
等原因有关。
E( 大量胸腔积液者，术前应行胸腔穿刺抽液。
F( 控制肺部感染。
(3) 明确甲状腺功能减退的原因，原因不同麻醉处理不同。如:桥本氏甲状
腺炎是甲减的主要原因，要注意是否合并其他免疫性疾病。下丘脑及垂
体病变者要注意是否合并肾上腺皮质功能不全。
(4)纠正贫血，控制感染，纠正低血糖，电解质紊乱和酸碱平衡等。
2(麻醉前应了解所服用的甲状腺制剂及服药过程，用量，同时应测定血T3,T4
及TSH浓度。
(1)一般情况下，轻度甲减，无症状者，尚不至于引起严重的麻醉问题。但中
至重度患者，若未进行系统的甲状腺替代治疗，围手术期易发生甲状腺功能减
退性昏迷。原则上择期手术应待甲减症状消失，血T3,T4及TSH浓度恢复正
常后实施。
(2)甲状腺素制剂应服用至手术当日早晨，由于麻醉手术应激反应等因素，术
前可根据手术创伤大小适当增加用量(常增加全天量的一半剂量)。术后应尽
早口服或胃管给药。
(3)急症手术、且术前未系统治疗者，可术前口服或经胃管给L-型三碘甲腺
原氨酸，它较L- T4钠片起效快，作用时间短。但T3制剂至少6小时方可起
效，紧急手术术前准备时可参照甲减性昏迷静注L-T4(见后)。
(4)由于过量服用甲状腺制剂可能引起心机缺血、高血压等异常反应，尤其是
长期甲状腺功能低下者对甲状腺素的敏感性增加，术前应根据患者情况选择适
当用量，切忌盲目增加用量。
3(本病患者常合并不同程度的肾上腺皮质功能不全，围手术期应适当补充肾上
腺皮质激素。常在术前一天和麻醉开始后静注氢化可的松100~200?。下丘脑
—垂体性甲减者应先补充肾上腺皮质激素3~5天后方可给甲状腺素替代治疗，
否则可能诱发肾上腺皮质危象。
4(本病无特殊禁忌的麻醉药，但由于患者全身组织器官功能减退，小剂量的麻
醉药可引起严重的呼吸循环抑制，应适当减少麻醉药的用量。同理，术前应慎
用镇静药或仅用抗胆碱药。
5(由于心输出量、循环血容量减少，压力感受器受损，β受体敏感性下降及受体
数量减少等，在麻醉期可出现严重的循环抑制。术中应加强监测，除常规监测
项目(BP、ECG、SPO2、PETCO2等)外，必要时应监测CVP、PCWP、血糖、
电解质、血气。
6(甲状腺功能减退性昏迷，又称粘液性水肿昏迷。他是甲减的晚期表现，是最危
急的情况，多见于老年女性，死亡率高。其发病机制尚不清，可能与甲状腺素
缺乏、体内重要的酶的活性受抑制有关。
(1)常见诱因:术前准备不足，甲状腺素制剂用量不足或突然停用、体温过低、
感染、缺氧、二氧化碳蓄积、水电解质失衡、酸中毒、低血压、低血糖、麻醉
药、手术。
(2)临床表现;嗜睡、逐渐发展至昏迷，约80%的患者有低体温，严重者体温
可低至27?，无寒战。常合并呼吸抑制、心动过缓、血压下降、甚至休克及
低血糖、低血钠、酸中毒。患者最后常因呼吸衰竭而死亡。因为要用甲状腺激
素治疗，代谢增加可加重心脏的负担，引起高血压和心肌缺血。因此本病的诊
断十分重要，当麻醉后患者出现不明原因的苏醒延迟、低体温时，要考虑本病
的发生，并向家属仔细询问病史及做详细的全身检查，血T3,T4浓度检查可确
诊，。
(3)甲减昏迷一旦发生，死亡率达50%，必须及早治疗。治疗目的是迅速提高
血中甲状腺素的水平，控制危及生命的合并症。
治疗方法:
A( 甲状腺激素治疗:本病患者常有胃肠道黏膜水肿，胃肠给药效果不好，
最好静脉给药，常用L-T4 0.1mg、L-T3 40~120µg 口服或静注，其后每
6~8小时用药1次，直至病人清醒。也可通过胃管给甲状腺片40~60mg，
6~8小时1次，好转后减量至每日60~120mg维持。静注L-T3时易诱发
心脏病，应慎用。在用甲状腺激素时应行心电图监测。
B( 补充肾上腺皮质激素，常用氢化可的松。首次静脉给药100~200mg，以
后每6小时给50~100mg。
C( 纠正低体温。主要措施除给予甲状腺激素外，还要提高室温，盖保温毯。
要注意快速复温可使外周血管扩张而引起低血压。
D( 维持循环稳定。适当应用血管活性药物及输液，纠正低血压和休克。
纠正心力衰竭与心率失常。
E( 改善肺通气与换气，辅助呼吸或控制呼吸。
F( 纠正低血糖和水电解质酸碱平衡紊乱。
G(抗感染。
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