重度膝关节骨关节炎临床路径（2019年版）
一、重度膝关节骨关节炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为重度膝关节骨关节炎（ICD-10：M17）。
行全膝关节置换术（ICD-9-CM-3:81.54）。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南·骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《骨关节炎诊治指南（2018年版）》[中华医学会骨科学分会关节外科学组.中华骨科杂志，2018,6,38（12）]，《现代人工关节外科学》（吕厚山，人民卫生出版社，2006年）。
1.病史：膝关节间断疼痛多年，近期加重伴活动受限。
2.体检有明确体征：膝关节肿胀、出现屈曲挛缩及内翻或者外翻畸形，膝关节活动度不同程度受限，过屈过伸时疼痛明显。
3.辅助检查：膝关节负重位X线片可见明显的髌股关节病变，内侧、外侧或双侧关节间隙明显变窄或消失。
（三）治疗方案的选择及依据
根据《临床诊疗指南·骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《骨关节炎诊治指南（2018年版）》[中华医学会骨科学分会关节外科学组.中华骨科杂志，2018,6,38（12）]，《现代人工关节外科学》（吕厚山，人民卫生出版社，2006年）。
1.无全身或局部的近期感染。
2.无严重的合并症。
3.膝关节病变影响术前生活质量及活动水平。
（四）标准住院日为14～20天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：M17重度膝关节骨关节炎疾病编码。
2.当患有其他疾病时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3～5天
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；
（3）红细胞沉降率、C反应蛋白；
（4）凝血功能；
（5）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（6）X线胸片、心电图；
（7）双侧膝关节正侧位X线片及髌骨轴位片。
2.根据患者病情可选择：
（1）必要时行负重位X线片或双下肢全长片；
（2）超声心动图、血气和肺功能、动态心电图和血压监测；
（3）腰椎或颈椎正侧位X线片、MRI检查（病史或体检提示有脊柱病变者）；
（4）术前配血；
（5）有相关疾病者及时请相关科室会诊。
（6）术前药物治疗，如患者术前合并贫血，可提前使用促红细胞生成素（EPO）来减少术后输血率。
（七）选择用药
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，如头孢唑林、头孢呋辛，如为高危患者，或者对头孢类抗菌药过敏，也可直接使用万古霉素。抗菌药使用时间一般为术前30分钟，如使用万古霉素一般为术前1小时。
止血药物：氨甲环酸。目前的研究提示，氨甲环酸的使用可以显著减少出血，并且不增加术后血栓的风险。
（八）手术日为入院第3～5天
1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉。
2.手术方式：全膝关节置换术。
3.手术内植物：人工膝关节假体、骨水泥、螺钉、金属填充块。
4.输血：视术中放松止血带后出血情况而定。
（九）术后住院恢复10～14天
1.术后复查患侧膝关节正侧位X线片，有条件的医院复查负重位下肢全长X线片。
2.术后复查的检查项目：血常规、肾功电解质、凝血功能、血沉、CRP、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。
3.术后处理：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，如头孢唑林、头孢呋辛，如为高危患者，或者对头孢类抗菌药物过敏，也可直接使用万古霉素；
（2）术后预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》（《中华骨科杂志》，2016，36（2）：65-71）。低分子肝素是最常用的抗凝药物，也可以选用其他的化学药物，或者评估患者的出凝血状态来综合决定采用物理方法还是药物疗法抗凝治疗；
（3）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅；
（4）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》（《中华骨科杂志》.2008年1月.28卷.1期）。
（十）出院标准
1.体温正常，常规实验室检查指标无明显异常（红细胞沉降率、CRP除外）。
2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）、无皮瓣坏死。
3.膝关节功能改善。
4.无需要住院处理的并发症和（或）合并症。
（十一）变异及原因分析
1.内科合并症：晚期重度骨关节炎的患者常合并内科基础疾病，围术期需要详细检查内科情况并请相关科室会诊，术前准备时间需延长；同时使用相关药物，将增加住院费用。
2.围术期并发症：患者骨质条件、畸形类型、关节炎病变的严重程度差异，有可能出现手术相关并发症，如骨折、韧带损伤、神经血管损伤、深静脉血栓形成、感染等。术后需要延长下地和康复时间，可能造成住院日延长和费用增加。
3.人工膝关节假体的选择：目前可供选择的人工膝关节假体较多，适用于不同类型的关节病损，可导致住院费用存在差异。
二、重度膝关节骨关节炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为重度膝关节骨关节炎（ICD-10：M17）
行全膝关节置换术（ICD-9-CM-3：81.54）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14～20天
时间
住院第1～2天
住院第2～5天（术前日）
住院第3～5天（手术日）
主要诊疗工作
询问病史及体格检查完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写完善术前检查上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期
上级医师查房完成必要的相关科室会诊完成术前准备与术前评估根据症状、体检、膝关节X线片及术前各项实验室检查，行术前讨论，确定手术方案完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交代病情和围术期注意事项，签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书等
手术术者完成手术记录向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项完成术后病程上级医师查房
重点医嘱
长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食临时医嘱：血常规、尿常规凝血功能感染性疾病筛查、肝肾功能、电解质、血糖、血脂红细胞沉降率、CRPX线胸片、心电图双膝负重正侧位片及髌骨轴位片肺功能、超声心动（视患者情况而定）必要时行腰椎或颈椎MRI
长期医嘱： 患者既往内科疾病基础用药临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在神经阻滞麻醉/椎管内麻醉/全身麻醉下行人工全膝关节置换术术前禁食、禁水抗菌药物（视病情）术前留置导尿管（必要时）术前备皮（必要时）其他特殊医嘱术前备血（必要时）
长期医嘱：骨科术后护理常规明日普通饮食引流管记引流量（必要时）尿管记尿量（必要时）临时医嘱：今日在神经阻滞麻/椎管内麻醉/全身麻醉下进行人工全膝关节置换术心电监护、吸氧补液（视病情）胃黏膜保护剂抗菌药物术后抗凝
主要护理工作
入院宣教：介绍病房环境、设施和设备入院护理评估
宣教、备皮等术前准备提醒患者明晨禁水
观察患者病情变化术后心理与生活护理
病情变异记录
□无 □有，原因：1.2.
□无 □有，原因：1.2.
□无 □有，原因：1.2.
护士签名
医师签名
时间
住院第4～7天（术后第1～2日）
住院第6～8天（术后第3～4日）
住院第8～20天术后第5～14天（出院日）
主要诊疗工作
上级医师查房，注意病情变化完成常规病程记录注意引流量注意观察体温、血压等
上级医师查房完成常规病程记录根据引流情况决定是否拔除引流管观察伤口情况，是否存在渗出、红肿等情况复查血常规、凝血功能，如贫血严重及时输血开始CPM等功能康复练习
上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和伤口愈合不良情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院诊断证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时处理等
重点医嘱
长期医嘱：骨科术后护理常规一/二级护理普通饮食引流管记引流量（必要时）尿管记尿量（必要时）抗菌药物术后抗凝临时医嘱：镇吐镇痛伤口换药（必要时）
长期医嘱：骨科术后护理常规普通饮食二级护理停引流记量（如留置引流管）拔除尿管（如留置尿管）术后抗凝临时医嘱：伤口换药抗菌药物（预防性使用1～3天）功能锻炼复查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质（必要时）
出院医嘱：出院带药嘱 日后拆线换药（根据出院时间决定）门诊复查如有不适，随时来诊
主要护理工作
观察患者情况术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼
观察患者情况术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼
指导患者办理出院手续
病情变异记录
□无 □有，原因：1.2.
□无 □有，原因：1.2.
□无 □有，原因：1.2.
护士签名
医师签名
