脑梗塞后遗症一例

【一般资料】 男性,70岁,农民 【主诉】 患者主因脑梗塞后遗症1年余，为求进一步治疗入院 【现病史】 本次发病缘于1年前脑梗塞后出现左侧肢体无力，左手不能持物，左下肢行走不稳，伴言语不清，无恶心及呕吐，无头晕及耳鸣，无意识丧失，大小便未见异常，在当地未予特殊治疗，患者上述症状持续存在不缓解，为求进一步诊治故来我院。 【既往史】 既往'高血压病'病史10余年，未正规诊治，否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等慢性传染病病史，无外伤手术及输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详； 【查体】 T:36.1℃ ,P:84次/分,R:19次/分,BP:168/106/mmhg。神志清，精神差，呼吸平稳,言语不清，推车推入病房，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，口角不偏，伸舌居中，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律84次/分，律齐，心音低顿，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，双侧Babinski征弱阳性。 【辅助检查】 心电图示：窦性心律。血脂1(血清):TG 2.83 mmol/L↑、LDL-C 3.41 mmol/L↑、HCYB 20.70 umol/L↑、APOB 1.25 g/L↑、LP(a) 445.90 mg/L↑。血常规组合(抗凝血):Lym# 0.72 10~9//L↓、NEU% 79.41 %↑、LYM% 13.22 %↓、HCT 39.70 %↓、PLT 88.00 10~9/L↓、PDW 16.70 ↑、PCT 0.11 %↓。 【初步诊断】 1.脑梗塞后遗症 2.高血压病2级（极高危组） 【鉴别诊断】 脑出血：多见于情绪激动后突发头痛、恶心、呕吐，可有偏瘫失语及局灶性神经功能缺失等体征，头颅CT示圆形或卵圆形高密度影，本病暂不支持。 【诊治经过】 入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食；治疗上给予口服'硝苯地平缓释片'以降血压，静点胞'磷胆碱钠、脑复康、泮托拉唑'以营养脑细胞、抑酸以及对症支持治疗，并配合康复锻炼治疗以促进患者肢体恢复； 【临床诊断】 1.脑梗塞后遗症 2.高血压病2级（极高危组） 【分析总结】 脑梗塞后遗症是指在脑梗塞发病一年后，还存在半身不遂或者语言障碍或口眼歪斜等症状，治疗原则主要是康复治疗，目的就是改善头晕头痛、肢体麻木障碍、语言不利等症状，使之达到最佳状态；并降低脑梗塞的高复发率，该患者主要的治疗方法是系统康复治疗。