王庆庆
新疆医科大学第一附属医院药学部
一、案例背景知识
全医嘱用药审核分析，即对病人住院期间使用过的所有药物，包含口服药、外用药、静脉用药等进行适应症、用法用量、配伍禁忌及药物相互作用等进行全面审核。但是目前医嘱的审核模式多为执行医嘱药房的进行医嘱事前审核，如静脉用药调配中心（PIVAS）率先进行了静脉用药医嘱的事前审核，但侧重点主要在静脉药物的用法、用量、溶媒等，仅仅对静脉用药的合理性做出审核，而忽略了其他给药途径的用药情况。住院药房多口服药及其他非静脉用药医嘱进行审核。现行的医嘱审核模式具有片面性，无法对患者住院期间所有用药医嘱进行全面审核，无法避免可能的重复用药及药物相互作用所造成的用药风险。为全面监护患者住院用药，应开展全医嘱事前审核模式，审核所有用药的合理性，减少不合理用药，保障患者用药安全。本文通过回顾一例骨科用药病例，分析其用药情况，为实现全医嘱事前审核提供一定依据。
二、病例内容简介
患者，女，72岁，以“双膝关节疼痛8年”为主诉于2016年10月25日入院，2016年11月1日出院。
患者自诉于8年前无明显诱因出现双膝疼痛，主要表现为活动后疼痛感，无明显肿胀，无局部皮肤破损、红肿，休息后缓解，患者未予以重视，未行特殊治疗。5年前因双膝关节疼痛加重在外院就诊，考虑“双膝关节退行性病变”，给与关节腔内注射玻璃酸钠治疗，症状稍有缓解，之后双膝逐渐疼痛，未给与治疗，于2016年8月到外院就诊，行X线片提示“双膝骨性关节炎”，给与给与关节腔内注射玻璃酸钠治疗，效果欠佳，近一个月膝关节疼痛加重，伴有活动受限，现患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“双膝骨性关节炎”收入院，病程中无发热、盗汗、乏力，神志清楚，精神好，饮食及睡眠可，二便正常，近期体力、体重无明显减轻。用药清单：无。
既往史：平素健康状况一般，否认高血压史，否认糖尿病史，否认脑血管疾病史，否认肝炎、结核、疟疾、伤寒，接种史不详，否认外伤、输血史，否认食物或药物过敏史。2001年在外院行右侧“大隐静脉曲张”手术。
入院查体：体温：36.3℃；脉搏73次/分；呼吸19次/分；血压140/75mmHg；体重60kg；疼痛3分、营养0分、心理正常，康复筛选阳性，发育正常，营养良好，神志清晰，自主体位，正常面容，查体合作。
辅助检查：X线片提示：双膝骨性关节炎
入院诊断： 双膝骨关节炎
手术名称：双侧人工全膝关节置换术（同一切口下行膝关节滑膜切除术+髌骨脱位成形术+股四头肌成形术+膝关节清理术）（Ⅰ） ，膝关节滑膜切除术，髌骨形成术，股四头肌成形术、骼胫束松解术、膝关节清理术。（手术时间：2016.10.27）
术前检查：
（1）血常规：白细胞总数、血红蛋白、血小板未见明显异常。
（2）凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原未见明显异常。
（3）肝功能：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白未见明显异常
（4）肾功：尿素氮、肌酐未见明显异常
（5）感染指标：乙肝五项、梅毒、艾滋、丙肝未见明显异常。
（6）电解质：钾、钠、氯、钙、镁，血糖、二氧化碳结合力未见明显异常；（7）心电图：窦性心律
（8）影像、超声检查结果：X线片提示：双肺间质性改变；主动脉硬化。双膝骨关节炎，心脏B超提示：主动脉硬化并主动脉瓣关闭不全（轻度）。双下肢血管B超提示：双侧股总、股浅、腘动脉轻度硬化。双侧股总、股浅、腘静脉未见明显异常。
三、主要治疗经过
患者2016年10月25日入院，完善相关检查后于2016年10月27日行双膝关节置换术。术前半小时及术后使用注射用头孢呋辛钠1.5g bid预防感染，共一天。该患者中术后用疏血通注射液8ml+250ml5%葡萄糖注射液 qd 、丹参川芎嗪注射液10ml+250ml 0.9% 氯化钠注射液qd，用于改善局部血液循环、预防术后血栓形成。并同时根据“中国骨科大手术静脉血栓预防指南[]”给与口服利伐沙班片（拜瑞妥）10mg qd， 用于术后抗血栓治疗。术后双下肢血管B超未见血栓形成。出院时，嘱其继续口服抗血栓药物1月预防血栓形成。
该患者术后止痛治疗方案为：注射用帕瑞昔布钠（用于手术后疼痛的短期治疗）40mg+100mlNS ivgtt bid；依托考昔片（用于 - 治疗骨关节炎急性期和慢性期的症状和体征 - 治疗急性痛风性关节炎 -治疗原发性痛经 ）20mg po qd。
使用注射用罗沙替丁醋酸酯用于预防应激性溃疡，脾多肽注射液用以增强患者免疫力，葡萄糖注射液+Vc +Vb6为术后补液营养支持，迈之灵片用于术后消肿。
四、讨论
4.1 注射用头孢呋辛钠预防感染：
根据抗菌药物指导原则，选药、用药时机及用药时间均适宜。
4.2术后预防血栓治疗
根据药品说明书，疏血通注射液的功效主治为活血化瘀、通经活络。用于瘀血阻络所致的中风中经络急性期，症见半身不遂、口舌歪斜、语言謇涩。适用于急性期脑梗塞见上述表现者。丹参川芎嗪注射液适应症为供血不全、脑血栓形成，脑栓塞及其他缺血性心血管用于闭塞性脑血管疾病，如脑疾病，如冠心病的胸闷、心绞痛、心肌梗塞、缺血性中风、血栓闭塞性脉管炎等症。
研究表明[]采用丹参川芎嗪注射液联合疏血通注射液预防下肢大手术后深静脉血栓中，丹参川芎嗪注射液成分主要为川芎、丹参提取物，丹参素为丹参中有效成分，可发挥保护血管内皮细胞，清除氧自由基的作用，进而改善人体微循环。同时可对血管内皮细胞活性物质进行调节，有效控制血小板聚集，避免血栓形成。疏血通注射液则主要为地龙、水蛭提取物，水蛭属于特异性凝血酶抑制剂，是较具代表性的抗凝药物，地龙则属于代表性的酶类溶栓药物，可激活纤维系统，促进体溶血性磷脂酸的释放，发挥溶解血栓的作用。两种药物合用，可共同发挥溶栓、抗凝及扩容效果，进而降低血管阻力，强化组织灌注，优化人体微循环[]。
活血化瘀中药注射剂可用于前述病症的预防，但其本身具有扩张血管、抑制血小板聚集、抗凝血等作用，与手术中使用的止血药合用会发生药理学拮抗作用，会延长凝血时间，增加出血的风险。所以，使用活血化瘀中药注射剂应评估发生静脉血栓栓塞的危险程度，再决定是否给药。除高危、极高危患者外，活血化瘀药尽量在术后24h后给药，且术中应完善止血，术后尽量不使用止血药物[]。
该病例中，在使用上述两种注射剂用于抗血栓的同时，给与患者利伐沙班片口服，利伐沙班片用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，以预防静脉血栓形成（VTE)，该药说明书中提及在同时其他血小板聚集抑制剂或其它抗血栓药的患者中，需小心使用该药。因此该患者同时使用两种具有活血化瘀作用的注射液并且联合利伐沙班，是否易引起出血倾向，且存在重复用药情况。
该患者为72岁老年患者，根据中药注射剂使用原则，对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测，避免出血风险。
4.3 术后止痛
该方案用药分析：该患者同时使用两种COX-2抑制剂帕瑞昔布和依托考昔用于止痛治疗，存在重复用药情况，且两者联用，不良反应概率增加，尤其是胃肠道反应。根据患者医嘱显示，曾给予一次胃复安肌肉注射，由此考虑可能为患者使用此药后出现的的胃肠道反应。该患者为老年患者，根据术前心脏B超检查结果可知：患者主动脉硬化，并主动脉瓣关闭不全（轻度），二者禁忌症中均提及仅用于心脏疾病。依托考昔片相互作用中提及到与华法林及类似药物存在相互作用，该患者使用利伐沙班/拜瑞妥与该药可能发生相互作用，需要检测凝血酶原时间国际标准化比率（INR），避免发生出血风险。 帕瑞昔布应避免与其它NSAIDs，包括选择性COX-2抑制剂合并用药，所以如需使用两者应只是用一种。
3.4 其他治疗药物
注射用罗沙替丁醋酸酯用于预防应激性溃疡，脾多肽注射液用以增强患者免疫力，葡萄糖注射液+Vc +Vb6为术后补液营养支持，迈之灵片用于术后消肿。均属合理用药。
五、小结
通过上述分析，该患者用药方案存在一些问题：该患者用药方案中重复用药较明显，相同作用药物使用两到三种，医生应根据患者的情况适当选择对患者副作用较小的治疗方案。对此，药师也应加强药品知识的宣讲，与临床医生进行沟通，了解临床治疗方案，更好的从药师的角度进行用药分析。
活血化瘀类中药注射剂说明书中均提及活血化瘀功效，未提及骨科活血化瘀治疗； 《中成药临床应用指导原则》提及三七、红花、水蛭等可用于治疗各类骨折、软组织挫伤、疼痛等有淤血表现者，故注射用疏血通注射液、可用于骨折手术患者。所以，存在说明书与诊疗规范不一致问题。另外，骨科有一大部分临床医师为执业西医师，不懂得中医辨证论治，在中药注射剂使用时缺少中医诊断及指导，应予以干预和指导。对于骨科围术期活血化瘀类中药注射剂预防术后静脉血栓栓塞及肺栓塞，缺乏统一的预防治疗方案，难以做到形成标准、规范预防、疗效评价。
由于现在医嘱审核存在静脉用药和口服或其他给药途径的药品医嘱审核不能同时进行事前审核，静脉用药与其他给药途径的药物存在相互作用或者重复用药在各药房审方时不宜发现，应优化我们目前的审方流程，尽快实现全医嘱审核。
参考文献
[]中华医学会骨科分会． 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J]． 中华关节外科杂志， 2009，3( 3) : 380-383．
[] 陈晓冬，冯兴兵.丹参川芎嗪注射液联合疏血通注射液防治下肢大手术后深静脉血栓临床研究[J]. 新中医,2015 ,47 (5 ):142-143.
[] 陈署贤，林继宗，凌云彪，等．早期使用抗凝、袪聚药物对门静脉高压症术后门静脉血栓形成的预防作用[J]．中国医药导报，2011，8(29)：73- 74.
[]蔡长春，薛洪源，闫成. 围术期活血化瘀中药注射剂的应用分析及用药干预[J].临床误诊误治,2012, 25(6):73-75.
[]黄建权，吕俊玲，胡欣. 罗沙替丁醋酸酯药理作用与临床评价[J]. 中国新药杂志,2014,23 (14 ):1601-1604.
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