中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期疼痛与睡眠管理专家共识
世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛研究协会（IASP，1986年）将疼痛定义为：组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。
1995年，美国疼痛学会（APS）主席JamesCampell提出将疼痛列为除脉搏、呼吸、体温、血压以外的“第五大生命体征”，并认为疼痛是手术患者最原始的恐惧之一。加速康复外科（ERAS）理念的核心是在围术期应用已证实有效的方法减少手术应激，降低疼痛与并发症的发生率，加快功能康复，提高患者满意度，减少住院费用。疼痛是影响患者加速康复的重要因素之一，术后持续疼痛可引起中枢神经系统发生病理重构，进而影响患者关节功能的恢复、延长住院时间、增加医疗费用，甚至可能发展为难以控制的慢性疼痛，使患者无法参与正常的日常生活和社交活动。疼痛与睡眠相互影响，疼痛影响睡眠，而睡眠障碍加重疼痛，两者互为因果。优化镇痛是指采用有效的方法对可能发生的或已发生的疼痛进行评估，根据评估结果采取相应的预防性镇痛和（或）多模式镇痛进行充分镇痛，达到预防疼痛或缓解疼痛的目的。由于疼痛与睡眠密切相关，在优化镇痛方案时应评估患者围术期的睡眠障碍，同时进行必要的催眠抗焦虑治疗，达到帮助睡眠和缓解疼痛的目的。因此，处理好关节置换术患者在围术期的疼痛与睡眠障碍是提高患者满意度和加速康复成功的基础，是骨科医师亟待解决的问题。本共识所涉及的优化镇痛与催眠抗焦虑方案仅针对关节置换术患者围手术期疼痛与睡眠的管理，且应首先明确原发疾病的诊断和处理方案，再对疼痛和睡眠进行优化管理。围术期疼痛的管理
根据疼痛发生的方式和持续时间的长短，可分为急性疼痛和慢性疼痛；根据疼痛的病理学机制，可分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛和混合性疼痛。疼痛的评估有两种常用方法：数字评价量表法（NRS）和视觉模拟评分（VAS）。数字评价量表法用0~10代表不同程度的疼痛：0为无痛，1~3为轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠），4~6为中度疼痛，7~9为重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10为剧烈疼痛。
视觉模拟评分采用一条10cm长线，一端代表无痛，另外一端代表剧烈疼痛。患者在线上划叉，评价自己疼痛程度的位置。医生测量标记的位置，得出患者的疼痛评分（具体参见骨科常见疼痛的处理专家建议）。关节置换术围术期加速康复中疼痛管理尤其重要，将VAS评分或NRS评估方法作为患者术后常规查房和护理记录的检测指标。关节置换术围术期疼痛主要包括两个方面，即术前由原发关节疾病引起的疼痛和术后由于手术创伤引起的疼痛。疼痛处理的目的在于：患者术前常伴有焦虑、紧张情绪，因此需要给患者介绍手术过程、可能发生的疼痛和对疼痛采取的预防措施，消除患者的焦虑，以得到患者的配合，达到理想的减轻疼痛的效果。对围术期疼痛评估，通常采用VAS或NRS评估方法。预防性镇痛是在疼痛发生之前采取有效的措施，并在围术期全程给予适当的预防性措施，以减轻围术期有害刺激造成的外周和中枢敏化，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物的需求。预防和抑制中枢敏化是预防性镇痛的核心。推荐在伤害性刺激（手术刺激）发生前使用快速通过血脑屏障抑制中枢敏化的药物，有利于打断疼痛链，降低术后疼痛程度。将作用机制不同的镇痛药物和镇痛方法组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间。目前，关节置换术围术期多模式镇痛一般包括药物口服或注射+神经阻滞+关节切口周围注射，必要时联合椎管内麻醉和患者自控镇痛。应注意避免重复使用同类药物。不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，因此镇痛方法应因人而异，应在患者应用预防性镇痛药物后，按时评估疗效，调整药物。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。患者教育、物理治疗（冷敷、热敷、针灸）、分散注意力、放松疗法及自我行为疗法等是基本的疼痛处理方法。主要分为全身作用类药物和局部作用类药物。镇痛药物的应用分为治疗性镇痛和预防性镇痛。在使用任何药物之前，请参阅其使用说明书。NSAIDs类药物：包括对乙酰氨基酚、传统NSAIDs类药物和选择性COX-2抑制剂，其中传统NSAIDs类药物主要包括双氯芬酸、布洛芬、洛索洛芬钠、氟比洛芬酯等，选择性COX-2抑制剂主要包括塞来昔布、帕瑞昔布等。术前预防性镇痛应选择对乙酰氨基酚或选择性COX-2抑制剂，避免影响血小板功能。Buvanendran、Huang、沈彬等的研究发现，关节置换术前使用选择性COX-2抑制剂具有预防性镇痛作用，较单纯术后镇痛可明显减轻术后疼痛、减少镇痛药用量、加快康复。选择性COX-2抑制剂及传统NSAIDs均可用于关节置换术后预防性镇痛或疼痛的治疗。
传统NSAIDs会抑制血小板的功能，增加术后出血风险，并存在较高的胃肠道副作用，在既往有消化性溃疡史，长期服用糖皮质激素、阿司匹林的患者中，慎用传统NSAIDs类药物，建议选用选择性COX-2抑制剂。对于心脑血管疾病高危患者及肝肾功能损害患者应权衡疗效及安全性谨慎选择选择性COX-2抑制剂或传统NSAIDs。阿片类镇痛药物：主要通过作用于中枢或外周的阿片类受体发挥镇痛作用，包括可待因、曲马多、羟考酮、吗啡、芬太尼、地佐辛等，给药方式以口服和注射为主。主要用于术后急性疼痛，最常见的不良反应主要涉及消化道和中枢系统，包括：恶心、呕吐、便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制等。
阿片类镇痛药用于治疗术后慢性疼痛时，应及时监测患者疼痛程度，以调整其剂量，避免药物依赖。催眠抗焦虑药物：虽然不具备直接的镇痛作用，但可以发挥抗焦虑、帮助睡眠、缓解肌肉张力等作用，间接地提高镇痛效果。外用药物：主要包括各种局部作用的NSAIDs乳胶剂、贴剂和全身作用的阿片类贴剂等。局部起效的外用药物主要用于治疗术后软组织炎症反应引起的局部疼痛，可降低口服药物的全身不良反应。而全身起效的外用药物主要用于有需要阿片类镇痛药治疗的中度到重度慢性疼痛。通过麻醉导管一次性或持续性在椎管内给予阿片类药物和（或）麻醉药，使之作用于脊髓背侧胶质中的受体，阻止疼痛信号传导，可有效缓解术后疼痛，尤其是在术后4~6h的早期阶段。椎管内镇痛药物的选择各家医院不一致，包括吗啡、芬太尼、利多卡因、罗哌卡因和布比卡因的单独使用或联合使用，持续时间可长达72h。其不良反应主要包括皮肤瘙痒、尿潴留和低血压。通过外周神经鞘膜注入麻醉药物，阻断疼痛信号在外周神经的传导，达到镇痛效果。对于髋关节置换，可以选择腰丛神经阻滞。对于膝关节置换，可以选择股神经阻滞、隐神经阻滞或坐骨神经阻滞，现在多选择内收肌管阻滞。麻醉药物的注入可以是一次性，也可以是持续性。麻醉药物主要为罗哌卡因或布比卡因。Meta分析显示，神经阻滞在关节置换术围术期有良好镇痛效果，效果优于单纯口服药物镇痛，且降低药物的副作用。神经阻滞的不足之处在于局麻药物可能会同时阻断支配关节活动的运动神经元，从而影响术后康复锻炼。切口周围注射多种药物混合制剂，以达到术后预防性镇痛的目的，类似于含有多种成分的鸡尾酒，故又称为“鸡尾酒”疗法。“鸡尾酒”主要以罗哌卡因为主，可联合肾上腺素和糖皮质激素。罗哌卡因由于其产生感觉和运动阻滞的分离程度强于布比卡因，小剂量时主要阻滞感觉神经，而不阻滞运动。肾上腺素主要起到收缩血管、延长药物达峰时间的作用。糖皮质激素主要提供强大的局部抗炎作用，可以减轻手术创伤引起的局部炎性反应，起到间接镇痛的效果。Busch、Mullaji、康鹏德等的随机对照研究均采用以罗哌卡因为主的混合制剂进行切口周围注射镇痛，术后镇痛效果优于对照组，且不增加伤口愈合和感染等并发症发生率。对于膝关节置换术“鸡尾酒”切口周围注射一般选择植入假体前后的时间，假体植入前于膝关节后方的关节囊和内外侧副韧带起止点进行注射，植入后于股四头肌伸膝装置、髌韧带、骨膜、关节周围皮下组织肌肉等进行区域注射。
对于髋关节置换术，可以在假体植入后于深筋膜的深层、浅层、皮下组织进行注射。患者自控镇痛（PCA）主要分为静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）和皮下PCA（PCSA）三大类。PCA的主要优势在于镇痛药物的剂量由患者控制，患者可根据自身疼痛耐受情况调整药物剂量。PCA使用方法简便，起效快，尤其适用于四肢关节的术后镇痛。
PCA的药物选择一般以不同作用强度的阿片类药物为主，包括吗啡和芬太尼的联合使用。PCA的缺点在于阿片类药物所带来的胃肠道反应和中枢神经系统抑制。围术期镇痛的流程选择依据预防性镇痛、多模式镇痛和个体化镇痛的理念，在关节置换术前、术中和术后三个阶段，根据术前疼痛评估做出预防性镇痛和治疗性镇痛方案，并同时进行疼痛评估和调整镇痛方案。尽可能地降低关节置换术患者围术期疼痛。根据患者病史、手术创伤的程度和患者对疼痛的耐受程度，结合患者既往药物使用史，对患者的关节疼痛程度及患者对疼痛的耐受度进行评估。根据术前患者疼痛程度、患者对疼痛的耐受程度、手术方式及复杂程度和心血管、胃肠道、肝肾并存疾病的风险等参考因素，并综合考虑各种镇痛方式的利益风险，制定合理的围术期镇痛方案。镇痛方案需要遵循预防性镇痛和治疗性镇痛、多模式镇痛、个体化镇痛的原则。术前镇痛的目的在于治疗术前由关节疾病引起的疼痛；同时也降低术中和术后由手术刺激引起的疼痛，达到预防性镇痛作用。主要包括：选择可快速透过血脑屏障抑制中枢敏化，同时不影响凝血功能的镇痛药物，如对乙酰氨基酚、塞来昔布、帕瑞昔布；
催眠或抗焦虑药物，催眠药物可采用苯二氮类药物氯硝西泮、地西泮或阿普唑仑、艾司唑仑等，或非苯二氮类药物唑吡坦、扎来普隆等；抗焦虑药物可采用帕罗西汀、舍曲林、西肽普兰等；
对患者及家属进行健康教育，包括行为疼痛控制技巧等。
患者在手术中虽然因麻醉状态感知不到疼痛，但仍应采取预防性镇痛措施，以减轻术后疼痛。术中预防性镇痛包括：根据手术创伤程度和患者对疼痛的敏感程度：决定是否选择椎管内麻醉以及术后是否采用持续性椎管内镇痛；
外周神经阻滞：膝关节置换可选择股神经或隐神经阻滞，现多选择内收肌管阻滞；
切口周围注射“鸡尾酒”法；
尽量缩短手术时间，减少术后由创伤引起的炎症反应；
手术结束后，根据麻醉清醒后患者疼痛情况，可予以阿片类镇痛药或选择性COX-2抑制剂或NSAIDs类静脉注射或肌内注射镇痛。
术后疼痛管理包括术后预防性镇痛和术后疼痛治疗两部分，首先应采取预防性镇痛，若术后疼痛VAS评分≥3分，则立刻转为疼痛治疗。术后疼痛管理的具体措施包括：冰敷、抬高患肢、减轻炎症反应；
传统NSAIDs类药物或选择性COX-2抑制剂药物镇痛，包括口服给药（双氯芬酸钠、塞来昔布、洛索洛芬钠等）、静脉或肌内注射（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）；
根据情况选择PCA镇痛；
催眠抗焦虑药物，催眠药如氯硝西泮、地西泮、阿普唑仑、艾司唑仑或唑吡坦；抗焦虑药在精神科医师指导下应用如帕罗西汀、舍曲林、西肽普兰、复方制剂黛力新等；
疼痛重时联合阿片类药物镇痛，包括曲马多、羟考酮口服或吗啡肌内注射；
其他围术期处理：加强肌力锻炼，早期下地活动，减轻患者心里负担等。
出院以后应继续予以镇痛治疗，直至功能康复良好，避免出现关节慢性疼痛。镇痛主要以口服药物为主，主要选择选择性COX-2抑制剂，或NSAIDs类药物，或联合阿片类药物和催眠抗焦虑药。围术期睡眠障碍的诊断与处理
根据睡眠障碍的国际分类标准（internationalclassificationofsleepdisorders,ICSD），睡眠障碍主要包括睡眠的发动与维持障碍、过度睡眠障碍、睡眠节律障碍以及特定睡眠阶段的睡眠障碍四大类型。临床上最常见的睡眠障碍为睡眠的发动与维持障碍，即“失眠”。失眠也是围术期患者最主要的睡眠障碍类型，它的实质是个体对睡眠需求量的相对/绝对增加以及对睡眠状态的焦虑。失眠类型分为：境遇性失眠、慢性失眠、焦虑障碍型失眠、抑郁障碍型失眠、重性精神障碍型失眠、精神活性物质型失眠。围术期失眠以境遇性失眠最为常见。术前原发疾病疼痛及术后伤口疼痛或手术后体位不舒适；
手术麻醉药物的使用导致术后头晕、口干、腹胀、尿潴留或饥饿等躯体不适；
合并有其他躯体疾病的患者；
既往或现在合并有焦虑、抑郁、精神活性物质有害使用病史等精神疾病的患者。
失眠的常见临床表现主要有以下7种表现，但表现的最核心强调患者个体的主观感受及患者过去与现在睡眠状态的比较。入睡时间延迟30min或以上；也可与过去常态相比较，个体主观感受有入睡困难，且伴有对此感受的担心或影响社会功能。平均每晚觉醒次数≥2次；也可与过去常态相比较，个体主观感受到夜里易醒，并且此体验给自身带来影响。个体主观体验到梦境造成了对自身心情、精神状态影响。觉醒时间提早60min或以上；也可与过去常态相比较，个体主观感受有早醒，且伴有对此感受的担心或影响社会功能。个体主观体验到睡眠不深，且对自己心情/精神状态影响。个体体验到的睡眠时间和实际睡眠时间存在明显差异的情况。极端案例可表现为“自己感到一夜未眠，而其鼾声吵得别人整夜不能入睡”。
指主要由环境因素所导致的失眠。这里的环境包括自然环境和社会人文环境。术前及术后医院环境、术前紧张、药物不良反应等均可成为“境遇”的因素。临床表现符合以上“失眠”症状的任意一条或多条；
持续时间小于7d；
使患者苦恼或社会功能受到影响。
主要指睡眠的质/量是患者的唯一或基本的主诉，且持续相当长的一段时间。此种情况可在患者手术应激时候加重或复发。是以焦虑情绪为其主要临床特征的一种疾病。可分为慢性焦虑和发作性焦虑障碍。焦虑障碍的患者失眠症状以“入睡困难”和“易醒”为最常见表现。疾病及手术创伤会是患者产生疼痛，即产生合理“预警”的重要原因，但患者对疾病损伤和手术创伤的差异性反应仍然和前面所提及的“境遇”因素关系密切。因此，消除疼痛症状除进行镇痛处理外，抗焦虑治疗对疼痛应是更重要的方法。1.心理行为干预原则：失眠患者加强知情沟通，改善环境和服务，增加患者的安全感，提升患者的愉悦感。2.境遇性失眠患者推荐使用催眠药物，如苯二氮类药物：氯硝西泮、地西泮、阿普唑仑、艾司唑仑片，或非苯二氮类药物：唑吡坦、扎来普隆等，推荐用药7d无效者应请专科会诊。3.慢性失眠或焦虑障碍型失眠以抗焦虑治疗为主，催眠药物为辅。抗焦虑药物推荐使用5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），推荐使用帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林或复方制剂黛力新，抗焦虑药物应用可遵照以下具体用药指导或在精神科医师指导下应用或会诊后应用；催眠药物推荐使用苯二氮类药物，包括氯硝西泮、地西泮、阿普唑仑、艾司唑仑片。4.既往诊断有抑郁障碍型失眠、重性精神障碍型失眠或精神活性物质型失眠的患者建议应用原有用药方案，若既往用药无效或此次用药无效，需请精神科会诊或转科治疗。5.既往有其他重性精神疾病病史的患者，应请精神科会诊，先处理精神疾病后，再进行手术。具体药物和治疗剂量为：帕罗西汀20mg，早上饭后服用或西酞普兰10mg，早上饭后服用或舍曲林50mg，早上饭后服用或氢溴酸西酞普兰20mg，早上饭后服用；
术前14天至1个月开始使用，术后7~14d停止；
药物起效时间为服药后7d，初始服用会出现一过性头昏、胃肠道不适等，禁止与单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药物合用；
推荐方案：上述任一种SSRIs类药物同时配伍一种长效苯二氮类药物，苯二氮类药物使用7~14d后可先于SSRIs类药物停止使用，如舍曲林50mg+氯硝安定1mg，每日1次。
每片含0.5mg氟哌噻吨和10mg美利曲辛，药物优点是有抗焦虑和帮助睡眠的双重作用。 本共识所涉及的优化镇痛和睡眠管理方案应根据患者具体情况进行评估，选择合适的方案。应用药物前应参考药物说明书，评估药物的效果和不良反应。如有不良反应，应及时停药或请相关科室会诊。参考文献: 沈彬, 翁习生, 廖刃等. 中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识[J]. 中华骨与关节外科杂志, 2016,9(2)91-97.本篇文字版权归中华骨与关节外科杂志所有，平台仅有编辑贡献，如要转载或领取参考文献原文请联系平台管家Doctor张（下方扫码）。
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