邵广强1，庞大志1，张吉天1，李敬龙1，王红霞2，刘智海1，刘茹太洋1，梁娅男1
1. 香港大学深圳医院 胸外科（广东深圳 518040）；2. 香港大学深圳医院 呼吸内科（广东深圳 518040）
通信作者：庞大志，Email：pangdz@hku-szh.org
关键词：超微5 mm 单孔；胸腔镜交感神经链切断术；原发性手汗症
引用本文：邵广强, 庞大志, 张吉天, 李敬龙, 王红霞, 刘智海, 刘茹太洋, 梁娅男. 超微5 mm单孔胸腔镜交感神经链切断术在原发性手汗症手术中的临床应用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2022, 29(3): 306-310. doi: 10.7507/1007-4848.202111006
摘 要
目的 探讨超微5 mm单孔胸腔镜交感神经链切断术在原发性手汗症手术中的临床效果。
方法 回顾性分析2018年3月1日—2021年2月1日于香港大学深圳医院胸外科就诊并且行超微5 mm单孔胸腔镜交感神经链切断术的90例原发性手汗症患者的临床资料，其中男47例、女43例，年龄26.0（22.0，31.0）岁，术中选择乳晕旁或者腋下5 mm单孔切口行T3和/或T4胸交感神经链切断。
结果 所有患者均顺利完成手术，术中未出现大出血，无中转开胸病例。围手术期无死亡或者严重并发症病例。手术时间43.0（23.0，60.0）min，术中出血量2.0（1.0，2.0）mL。围手术期仅有1例患者需要留置细胸腔引流管。术后手部多汗症状均消失。术后当天疼痛评分为2.0（2.0，2.0）分。手术后住院时间1.0（1.0，1.0）d。术后1个月所有患者的手汗情况均较手术前明显缓解，手术切口均愈合良好，伤口隐蔽，无伤口感染或者愈合不良，患者对手术切口满意度100.0%。术后出现轻度代偿性多汗患者14例（15.6%），中度代偿性多汗患者5例（5.6%），无重度代偿性多汗患者。综合满意度94.0%。
结论 超微5 mm单孔胸腔镜交感神经链切断术在原发性手汗症患者中的应用是安全可行的，手术创口极其微小隐蔽，手术时间短，疼痛轻，临床效果良好，能够充分满足患者对微创手术及美学的追求。
正 文
原发性手汗症是一种病因不明的疾病，局限于身体某些区域的特发性多汗症，通常累及手掌、足底或腋窝，也可能累及其它部位，如面部、头皮、腹股沟和乳房下区域，需要排除继发性躯体疾病或药物原因。这些因多汗引发的障碍可能会导致严重的社会、情感和职业问题，尤其是对于年轻人和青少年。毫无疑问，早期发现和尽早治疗可以显著提高生活质量[1-2]。从目前的临床数据来看，电视辅助胸腔镜交感神经链切断术因其并发症发生率低、远期疗效满意、生活质量显著提高而得到广泛应用[3-4]。而随着外科胸腔镜技术的不断进步和人们对美好生活的追求，越来越多的手汗症患者选择微创手术，在安全有效的前提下微小而且隐蔽的手术切口毫无疑问能够提高患者的满意度。本研究旨在评估超微5 mm单孔胸腔镜交感神经链切断术的可行性和安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2018年3月1日—2021年2月1日于香港大学深圳医院胸外科就诊明确诊断为原发性手汗症并且行超微5 mm单孔胸腔镜交感神经链切断术的患者，伤口选择乳晕旁或者腋下5 mm单孔切口。原发性手汗症诊断标准如下：局灶性、肉眼可见的出汗过多持续至少6个月，并且无明显病因；同时符合以下特点中的至少2条即可确诊：双侧、相对对称性；日常活动受损；每周至少发作1次；25岁前发病；有特发性多汗症的家族史；睡眠期间局灶性出汗停止。纳入标准：年龄≥18岁且≤60岁；有正常民事行为能力；符合原发性手汗症诊断标准；患者及患者家属具有强烈手术意愿并签署手术知情同意书；手术中行超微5 mm单孔胸腔镜交感神经链切断术；术前检查评估心肺功能能够耐受全身麻醉手术，无相关手术禁忌证；无凝血功能障碍。排除标准：合并结核、甲状腺功能亢进等导致的继发性手多汗患者。
1.2 手术方法
经由麻醉医生评估后行经鼻高流量鼻导管吸氧或者喉罩插入的非气管插管方式实施全身麻醉。所有患者均取半坐卧位，双上臂上举固定；见图1。胸部术区皮肤常规消毒及铺无菌巾。男性患者可选择乳晕旁或者腋下5 mm单孔切口，女性患者选择腋下5 mm单孔切口，无需额外辅助切口。切皮前2%利多卡因注射液5 mL进行皮肤浸润麻醉。切开皮肤后置入3 mm Trocar，置入30°胸腔镜（3 mm）并确认Trocar已经进入胸腔。然后在3 mm Trocar上的侧孔接气腹机，往胸腔内持续泵入二氧化碳气体，流量为1～2Ｌ/min，维持5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的压力，使术侧肺部分塌陷以充分暴露胸腔上部，手工旋转3 mm 30°胸腔镜镜头的角度以获得良好的视野并确认T3或者T4交感神经节段，然后退出3 mm Trocar，经过同一个5 mm切口小心置入电钩或者电铲，注意需要与30°胸腔镜（3 mm）保持相同方向并排进入；见图2。同时始终保持电钩或者电铲在视野内以避免损伤肺组织或者血管，然后再次灵活旋转30°胸腔镜的镜头，调节到一个合适的角度，能够在直视下让术者看到目标胸交感神经节段及电钩或者电铲；见图3。最终保证安全地离断T3或者T4交感神经节段，同时分别在肋骨面向内、外侧延展烧灼壁层胸膜及软组织，以破坏可能存在的Kuntz 束；见图4。嘱麻醉医生测量手温，如果手温上升１℃以上则表明有效。再次检查术野确认无活动性出血后小心退出电钩或者电铲，避免误伤肺组织，然后停止气腹机，置入 8F 导尿管或者自带多侧孔“手雷式”体外引流系统的引流管，末端接负压吸引器，持续排尽胸腔内二氧化碳气体。最后嘱麻醉医生膨肺，确保胸腔内所有气体排出后快速拔除引流管，用5.0薇乔线缝合5 mm单孔切口；见图5。同样方法行左侧交感神经链切断术。
图1 非气管插管的手术体位
图2 超微5 mm单孔切口及手术器械位置
图3 调整镜头位置以充分暴露目标交感神经节段
图4 目标交感神经被彻底烧灼离断
图5 缝合后的5 mm切口
1.3 随访及疗效标准
术后当天采用视觉模拟评分法评估患者疼痛程度，0 分表示无痛，10 分表示难以忍受的剧烈疼痛。通过门诊复诊、微信、电话随访及调查问卷等形式进行随访，了解所有患者出院1个月后手汗的缓解情况、术后代偿性出汗情况、有无其它并发症、手术切口恢复情况及满意度（包括对伤口、就医便利程度、手术过程和医护服务的满意度）。有效标准：术后双侧手掌停止出汗，转为温暖干燥状，持续１周以上为有效[5]。代偿性出汗分级标准[6]：轻度：出汗量少，汗液不成滴，不流淌，不产生明显不适感或轻度不适，患者可以忍受，1 d 之内不需因出汗而更换衣服；中度：中等量出汗，汗液可汇成滴并流淌，患者有明显不适感，但可以忍受，1 d 之内不需因出汗而更换衣服；重度：出汗量多，汗液流淌，严重影响正常生活、工作，患者感觉尴尬，难以耐受，1 d 内需一次或多次更换衣服。
1.4 统计学分析
所有数据都采用Stata 15.0软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（
1.5 伦理审查及临床试验注册
本研究已经通过香港大学深圳医院医学研究伦理委员会审查，审查编号为：伦［2020］70。同时本研究已在中国临床试验中心注册，注册号为：ChiCTR2100052643。
2 结果
总共纳入90例患者，其中男47例、女43例，年龄26.0（22.0，31.0）岁。所有患者均顺利完成手术，术中未出现大出血，无中转开胸病例。围手术期无死亡或者严重并发症病例。手术时间43.0（23.0，60.0）min，术中出血量2.0（1.0，2.0）mL。手术中选择双侧乳晕旁单孔5 mm切口的患者有17例（18.9%），双侧腋下单孔5 mm切口有73例（81.1%）。双侧交感神经切断层面为T3的有37例（41.1%），T4的有10例（11.1%），T3+T4的有43例（47.8%）。1例患者术中探查发现右侧胸腔重度粘连，术前均有与患者沟通，如果术中探查发现重度粘连妨碍术野，为避免过多分离粘连导致术后长期肺漏气或者感染等并发症，建议患者放弃该侧手术，所以该例患者右侧没有行交感神经链切断术；轻度粘连2例，手术切口更改为3孔，顺利完成手术，其中1例分离粘连的过程中可疑有漏气，故留置8F尿管接水封瓶持续负压15 cm H2O引流，术后第1 d观察无漏气后夹闭引流管，术后第2 d复查胸部X线片见右肺无塌陷后拔除引流管；其余手术患者术中及术后均无需留置胸腔引流管。术后当天的疼痛评分为2.0（2.0，2.0）分。手术后住院时间为1.0（1.0，1.0）d。术后1个月随访发现所有患者的手汗情况均较手术前明显缓解，手术切口愈合良好，无伤口感染或者愈合不良，患者对手术切口满意度100.0%。术后出现轻度代偿性多汗患者14例（15.6%），中度代偿性多汗患者5例（5.6%），无重度代偿性多汗患者。综合满意度94.0%；见表1。
表1 90例超微5 mm单孔胸腔镜交感神经链切断术患者的临床资料［例（%）/M（P25，P75）］
3 讨论
电视辅助胸腔镜交感神经链切断术是迄今为止经过临床证据证实对于治疗手汗症最有效和最持久的方法。随着电视辅助胸腔镜手术技术及器械的不断发展，电视辅助胸腔镜交感神经链切断术也变得越来越微创。目前大部分有强烈手术意愿的手汗症患者都是年轻人，他们迫切希望通过手术更好地改善生活质量。毫无疑问，更小、更隐蔽的切口可以满足他们对美的追求，更能够提升满意度。近年来，胸腔镜交感神经链切断术的手术切口大多数时候术者会选择在腋下或乳晕周围（仅限男性患者），而且切口数量逐渐从三孔减少两孔乃至单孔。随着3 mm针胸腔镜的应用，单孔切口也越来越小，从10 mm[7-9]缩小至7 mm[10]，有文献[11-12]报道称男性手汗症患者的切口可选择在乳晕的内外侧缘分别做一个3 mm及2 mm的小切口，分别进入3 mm 30°胸腔镜及2 mm电凝钩，从而减少器械相互干扰的可能，使手术更加流畅。但是多增加一个切口，无疑会让患者身上的创伤增多，除了增加伤疤，同时也很大程度上会增加损伤肋间神经的几率进而增加患者术后伤口的疼痛[13-16]。那么应用一个超微的5 mm单孔切口能否顺利完成手术？这么小的单孔切口容易造成胸腔镜镜头与操作器械相互干扰的影响，无疑增加了手术难度。如何解决这个难题？我院胸外科庞大志主任团队经过反复探索给出了满意的答复，我们的回顾性研究数据表明应用超微5 mm单孔切口也可以非常安全有效地完成胸腔镜交感神经链切断术。具体的操作过程如下：术中同时在5 mm切口上进入3 mm 30°胸腔镜及2 mm电凝钩或者电铲，通过术者双手固定3 mm胸腔镜和电凝钩或者电铲二者的主体结构，并保持相互之间彼此靠近以方便控制电凝钩或者电铲的前端并保持稳定，进而保证在精准离断目标交感神经节段的同时避免损伤周边结构，与此同时能够减少胸腔镜镜头与电凝钩或者电铲彼此干扰的机会。手术中助手通过灵活调整30°胸腔镜镜头的角度以获得更好的视野以保证安全地切断R3或R4交感神经链。
当然为了保证良好的术野，超微5 mm单孔切口下人工气胸的建立需要特别注意以下事项：在早期阶段，由于切口通常>10 mm，很多同道应用的是等待肺自行塌陷法以显露相关交感神经节段，但是据我们观察，该方法不适用于超微5 mm切口，因为切口比较小，而且为非气管插管，肺部自然塌陷耗时较长，术野暴露不理想。我们的改进方法是应用建立人工气腹的气腹机通过Trocar的侧孔注入适量的二氧化碳气体造成人工气胸，使肺部塌陷，该方法显露效果好，而且所需时间短。术后即使有部分二氧化碳气体残留，也可以很快地被人体吸收。切口的选择：女性患者通常选择腋窝下超微5 mm切口，腋前线或者腋中线第2或者第3肋间，男性患者则根据患者自身的关注或者要求，切口可选择在腋下或者乳晕旁，这两种切口均小巧隐蔽，能满足患者对美观的要求。手术过程中进入3 mm Trocar的时候尽可能紧贴肋骨上缘，以避免损伤肋间血管或者肋间神经，能够最大程度避免出血及减轻术后疼痛。但是对于术中遇到胸膜明显粘连的患者，术前谈话的时候都需要与患者充分沟通，告知有可能会增加手术的辅助切口或者严重粘连的情况下停止手术。在我们的研究队列中，有1例患者因为术中探查发现右侧胸膜广泛粘连，故暂停该侧交感神经切断术，2例患者胸膜顶少量粘连，为避免副损伤，手术医生更改为3孔以便进一步安全地分离粘连。
最后需要提到的是，由于超微5 mm单孔胸腔镜交感神经链切断术切口小，相对来说难以在胸腔镜直视下看到引流管的位置是否到达胸膜顶及非插管条件下麻醉医生膨肺是否有效，我们也不断地对术后排气方法进行改良。初期阶段在切断目标交感神经节段并检查确保无活动性出血后，我们的经验是把Trocar的尖端朝向胸膜顶的方向，然后置入8F的一次性多侧孔导尿管，接负压吸引，预计胸腔镜气体大部分抽吸完成后用血管钳夹闭引流管，然后把引流管末端浸入生理盐水碗中，构成临时胸腔闭式引流瓶，嘱咐麻醉医生鼓肺排气，通过是否有气泡冒出评估胸腔内是否有残留气体，但是该排气方法亦不确切，而且排气时间长。后期阶段我们探索应用“手雷式”体外引流系统（包括“手雷式”引流球及多侧孔引流管），该引流管有较多侧孔，可以保证引流管侧孔不轻易被膨胀起来的肺脏堵塞导致排气不通畅，而且“手雷式”引流球有挤压扁后自带负压效果，有单向负压阀门的作用。在麻醉医生鼓肺排气的时候可以看到引流球内是否有气体引出。改良后的排气方法，排气效果确切，排气速度快。
综上所述，超微5 mm单孔胸腔镜交感神经链切断术在原发性手汗症患者中的应用是安全可行的，手术创口极其微小隐蔽，手术时间短，疼痛轻，临床效果良好，能够充分满足患者对微创手术及美学的追求。
利益冲突：无。
作者贡献：邵广强负责论文初稿撰写和论文设计；庞大志、张吉天负责论文审阅与修改；所有作者均负责数据整理与分析；邵广强及王红霞负责论文统计分析。
参考文献略。
作者介绍
通信作者：庞大志
联系客服
