缺氧性脑病

脑组织中得不到代谢中所需最低水平的氧气供应，出现不同程度的脑功能障碍称为脑缺氧。因脑血氧引起的弥漫性脑部病变称为缺氧性脑病。

缺氧性脑病是造成神经功能受损的常见疾病，严重威胁人类健康。过去的观点认为：脑组织缺血、缺氧后脑细胞的死亡是由于急性能量衰竭造成的神经元及神经胶质细胞坏死。近年来的研究发现缺氧性脑病，脑细胞的损伤可分为急性能量衰竭造成脑细胞坏死及迟发性神经元损伤两个阶段，进一步研究表明后者即为神经细胞凋亡（细胞凋亡是脑缺血、缺氧过程中的另一种形式），缺血缺氧引起脑细胞凋亡的机制还不是十分清楚，一般认为，兴奋性氨基酸（EAA）、细胞内Ca2+增加、氧自由基、NO等均可能在凋亡中发生重要作用。

示意图演示了发生在缺血缺氧性脑损伤（HIBI）的原发性和继发性损伤的各种微血管和细胞病理生理后果。脑氧供应减少表现为神经元有氧代谢减少，导致细胞减少三磷酸腺苷（ATP）的产生。细胞内钙的蓄积导致线粒体毒性和进一步减少ATP产生。无法维持细胞呼吸导致细胞死亡和凋亡。另外，在微血管系统，内皮细胞功能障碍导致血脑屏障渗漏，脑水肿形成，微血栓形成和脑血流量的减少导致细胞缺血加重。AQP 4水通道蛋白-4。

病因与发病机制

脑组织代谢几乎完全依赖有氧代谢，脑组织对氧最为敏感。一般来说，脑组织完全缺血缺氧10-15秒钟即可出现意识障碍，5-8分钟后将产生不可逆的脑组织损伤。脑缺氧常见的原因为：a.低氧血症，指动脉血氧含量减少，氧分压降低，主要见于各种原因所致的呼吸道阻塞，呼吸肌麻痹，麻醉意外事故，先天性心脏病或高山病，肺泡气体交换量严重不足等；b.血液性缺氧，指血红蛋白减少或血红蛋白被其他物质所结合，携氧能力下降；c.循环性缺氧，指循环到脑部的血流量严重不足或中断，又称脑缺氧，常见于严重或长时间的休克，心力衰竭，脑动脉闭塞，心跳呼吸骤停等；d.组织性缺氧，指脑细胞内氧化过程遭受破坏，不能利用氧气，见于氰化物中毒。

缺氧缺血性脑病病理生理特征概述

缺氧缺血(HI)后产生细胞损伤和破坏的复杂级联反应

在缺氧缺血性脑病期间，过量的兴奋性氨基酸谷氨酸从突触前末端释放。这种过量的谷氨酸会导致谷氨酸受体的过度刺激(2-(氨甲基)苯乙酸[AMPA]，钾云母[KA]，和n -甲基- d -天冬氨酸[NMDA])位于突触后神经元上，导致兴奋毒性。过度刺激KA和AMPA受体会导致钠(Na +)和氯离子进入细胞，从而增加细胞渗透压。NMDA受体的过度刺激会触发钙(Ca2+)的内流。最终导致细胞的凋亡和坏死。

脑缺氧对脑组织损害的机制主要以下三方面：a.原发性损害，缺氧导致脑组织细胞能量代谢障碍，直接引起脑功能受到损害；b.继发损害，缺氧使脑组织细胞水肿，电解质紊乱，酸中毒，脑微循环受破坏，加重脑组织细胞水肿，引起脑细胞功能进一步损害；c.晚发损害，在脑组织从缺氧逐渐恢复2-3周后，可因继发于脑血管病变或皮质下行纤维脱髓鞘改变，出现弥漫性白质脑病或基底核区域受损，表现为痴呆、帕金森综合征等。

临床表现

脑缺氧的严重程度和脑缺氧的时间长短决定了临床表现。

轻度缺氧可出现头昏、头痛、反应迟钝、注意力不集中、判断力和定向力差，乏力、烦躁等，一般不留后遗症。如果缺氧未能纠正，将会出现意识模糊、共济失调、幻觉、妄想等症状。

严重缺氧时，极易留下后遗症，表现为昏迷、去大脑强直、癫痫样抽搐、肌肉阵发性痉挛发作、脑干反射消失、呼吸麻痹、颅内压力增高、脑水肿直至脑组织细胞死亡。

脑缺氧2-3周后，患者可出现记忆力减退，理解能力、判断能力和计算能力明显降低，并表现有精神淡漠、行动呆滞等，还可有运动减少、面具脸、肌肉张力增高、震颤等一些锥体外系受累的临床表现。

脑缺氧（如CO中毒）经过抢救，患者意识回复后数日至数周，可能再度出现神经细胞损害的临床症状。

诊断与治疗

诊断  根据脑缺氧的病史、临床症状、脑部体征、实验室检查，排除其他疾患，即不难做出诊断。但值得注意的是要重视对缺氧性脑病的晚发损害的诊断。

治疗  首先应立即解除缺氧原因，迅速给予脑复苏集束化治疗措施。

1.保证脑灌注、避免缺血：维持血流动力学稳定，避免血压过度波动，保证脑灌注，平均动脉压需维持在＞60-65mmHg（高血压患者需维持更高的平均动脉压）。

2.保证脑氧供、纠正缺氧：保持呼吸道通畅，给予机械辅助呼吸或控制呼吸，避免在脑复苏的过程中再发生缺氧，降低呼吸肌做功的氧耗，保证其他器官的氧供。
3.脑复苏：a.减轻脑水肿，降低颅内压：脱水剂和利尿剂的使用；b.降低脑代谢，减轻脑损伤：及时给予全身亚低温和重点头部降温治疗，降低代谢率和耗氧量，减轻神经细胞及其各种细胞器的损伤程度，复苏过程中避免发热；使用镇静镇痛剂也能降低脑的代谢率和耗氧量，从而减轻脑损伤、起到脑保护作用；c.稳定膜结构、减轻脑水肿：肾上腺皮质激素使用，常用地塞米松，早期、大量、短程的原则；d.预防和控制抽搐：在复苏过程中避免发生抽搐，如发生应尽快使用镇静、抗癫痫、肌松剂扥高耀武加以控制，以避免加重神经细胞的损伤；e.清除氧自由基，减轻缺血再灌注损伤：可以使用依达拉奉自由基清除剂；f.神经营养：可选用神经生长因子、脑水解蛋白等神经营养药；g.促醒：可使用醒脑静等中药制剂促醒。

4.多器官支持治疗：纠正水、电解质、酸碱平衡失调，营养支持，保肝护肾，预防控制感染，预防和治疗应激性溃疡，维持消化功能正常，加强护理，预防并发症的发生，积极对症治疗，迅速处理原发病，避免脑组织细胞再度缺血、缺氧。

内容参考：刘大为；实用重症医学第2版；Martha Douglas-Escobar，MD；Michael D.Weiss，MD；Hypoxic-Ischemic Encephalopathy;JAMA Pediatrics April 2015 Volume 169, Number 4.