[笔记]颈椎病较为难治的——寰枢关节疾病机理

早期有人认为感染性炎症通过咽椎之间静脉或淋巴吻合丛波及骨关节，导致韧带骨性附着点脱钙，失去稳定作用，引起关节出现旋转和脱位。随着病例的积累，不仅口咽鼻周围感染可以致病，颈部外伤、尤其轻微外伤致病的患者也越来越多，“脱钙说”不能完全解释其发病机制，发病过程可能有关节内和关节外因素。“关节内”学说认为儿童的关节滑膜非常丰富， 感染性或损伤性炎症反应波及寰枢或寰枕关节后，出现滑膜充血、水肿和肥大，形成滑膜皱襞嵌入关节间隙，引起关节“绞锁”，阻碍关节活动。另有人研究发现儿童寰枢和寰枕关节滑膜有着成人没有的、 类似半 月板样结构伸入关节间隙，炎性反应可以促其肥大。儿童头/体比重大，寰枢侧块关节稳定性差，易受损伤。“关节外”学说认为，炎性反应引起寰枢关节周围的肌肉持续痉挛， 使得寰枢椎之间处于固定旋转状态，旋转活动受到限制，甚至出现旋转侧寰椎侧块突破关节囊，呈“纽扣孔”样绞锁，直至关节周围软组织挛缩，甚至骨结构出现变形。

寰椎横韧带和翼状韧带是颅椎区重要的稳定结构。寰椎横韧带完整时，儿童寰齿前间隙<5mm，成人<2mm。翼状韧带的正常长度是 11～13mm，翼状韧带限制寰枢之间过度旋转。正常情况下，寰枢椎间的最大旋转角度<45°，如果>56°，寰枢侧块关节面几乎失去了接触。通过复习文献和北京大学第三医院骨科闫明主任等总结的病例，根据病程和病情发展，AARF/D 分为 2 个阶段：第一，旋转固定阶段：(寰枢关节旋转固定atlanto-axial rota-tory fixation，AARF，ADI＜5mm，一侧寰椎侧块向前移位，另一侧后移位)，寰枢椎之间处于旋转固定状态， 表现为寰椎相对于枢椎旋转至一定位置后不能回复原位， 寰枢椎骨之间并未“脱位”，并未超出正常允许的最大活动范围。有类患者，寰齿前间隙正常，说明寰椎横韧带和翼状韧带完整， 寰枢之间的稳定性好，此时治疗的目是“解锁”，即解除旋转固定状态， 恢复正常旋转运动。早期患者都在这一阶段，也包括部分慢性期患者。

        第二阶段，长时间旋转移位逐渐发展为寰枢关节脱位（寰枢关节旋转脱位atlanto-axial rota-tory dislocation，AARD，ADI＞5mm， 寰椎 两侧侧块与枢椎侧块的位置关系有 3 种情况：一侧寰椎侧块向前脱位，另一侧原位;一侧寰椎侧块向前脱位，另一侧向后脱位;双侧寰椎侧块不对称性向前脱位，两侧轻重有别），寰椎的一侧侧块明显脱离枢椎侧块，脱向枢椎前下方，寰椎整体向前下方倾斜， 寰枢椎之间出现明显后凸， 另一侧寰椎侧块向后脱位或者双侧不对称性向前脱位，寰齿前间隙明显增大，齿状突尖与枕骨髁之间距离（即翼状韧带的长度）明显变大，说明寰椎横韧带和翼状韧带都已经失去了稳定作用，此时的治疗目标除了“解锁复位”，恢复寰枢椎之间的正常对合关系，还要稳定寰枢关节，将寰枢关节融合，这一阶段都是慢性期患者。病理生理关系、各型的病理解剖学差别、对相邻关节如寰枕关节和下颈椎的近期和远期影响、 对治疗方法的指导改良作用， 以及目前统一采取复位和固定融合后的治疗结果还有待于进一步研究观察。 因既往文献报道较少，多认为是慢性寰枢旋转固定或脱位的代偿性表现，有的作者采用寰枢固定融合，有的作者采用枕颈固定融合，无最终随访结果，对治疗方法的选择和结果没有参考意义。