痛风
痛风三药有灵仙，土茯苓把忍冬联。上肢桑枝下牛膝，湿热寒淤四证辨。
苍术薏仁薢地龙，重苓祛湿除痛肿；热毒加藤黄柏虎，偏寒减藤或不用；
附子桂枝淫羊藿，温阳散寒功效卓；淤阻桃红芍土鳖，临症加减仔细研。
作者：江勇，写于湖南凤凰同济医院，2017年4月18日
干货：土茯苓、威灵仙、忍冬藤
加减运用方面：
1、 肿胀明显的湿重患者增加土茯苓用量，并加苡米、萆薢、苍术、地龙等以祛湿消肿。
2、 热毒引起红肿明显的患者，忍冬藤增量、并加黄柏、虎杖等清热之品。
3、偏寒者，减忍冬藤用量或不用此味，加淫羊藿、桂枝，制附子等温阳散寒。
4、有瘀血者加土鳖、赤芍、红花、桃仁等活血化淤，上肢者加桑枝，下肢者加牛膝。
以上三味，均有祛风湿、通经络、止痹痛的功效。三药联合，相得益彰，具有良好的宣痹通络，消肿止痛、促进尿酸排泄的功能，但各有侧重。土茯苓性平味淡，以除湿消肿见长，湿重者可加重用量。威灵仙以祛风通络为优，属风寒湿痹挛痛者用之为宜。忍冬藤祛风通络并有清热解毒之功，属热毒引起的红肿疼痛，特别适合。
加减运用方面：
1、 肿胀明显的湿重患者增加土茯苓用量，并加苡米、萆薢、苍术、地龙等以祛湿消肿。
2、 热毒引起红肿明显的患者，忍冬藤增量、并加黄柏、虎杖等清热之品。
3、偏寒者，减忍冬藤用量或不用此味，加淫羊藿、桂枝，制附子等温阳散寒。
4、有瘀血者加土鳖、赤芍、红花、桃仁等活血化淤，上肢者加桑枝，下肢者加牛膝。
医案
近四、五年来，经我治疗的痛风患者约一百多例，大多数效果满意。现从中任意举出2例，用以证实它们的疗效。
1.、医案举例一：石XX，男，52岁，住凤凰县沱江镇，红旗社区，长途大巴车司机。平素性情急躁，食量大、喜肉食，嗜好烟、酒、槟榔，每天抽二到三包烟，每晚喝白酒二到三两，不爱运动。既往有“痛风”病史。于2013年4月3号就诊，右足第一跖趾关节肿痛9天。患者自述于9天前早上起床无明显诱因下出现右足第一跖趾关节轻微胀痛，当晚疼痛难忍，自行购买“布洛芬缓释胶囊和阿莫西林胶囊”，服用后疼痛减轻，但肿胀未消退，约5、6小时后疼痛复发，又服药止痛，这样反复发作服药5天，仍不能有效控制疼痛，而肿胀逐日加重，遂到县人民医院就诊，检查示：肾功能：尿酸688μmol/L，诊断为痛风，经口服“别嘌醇、双氯芬酸钠”等药物、输液治疗住院3天，具体用药不详，疼痛减轻，但肿胀仍未消退。患者遂自动要求出院，经人介绍，求治于我。
刻诊：个子高大，虎背熊腰，四肢粗壮，痛苦面容，口气秽臭，右足第一跖趾关节处明显红肿发亮，扪之灼热，稍用力按之则痛益甚。舌红苔黄厚腻如豆渣，舌下脉络粗黑曲张，脉大有力。四诊合参，患者很明显属“有余”之证。辨证为热毒湿浊留聚关节，造成“不通则痛”，治宜清热利湿，宣痹通络。书方如下：土茯苓120g、忍冬藤120g、威灵仙30g、黄柏15g、虎杖15g、苡米60g、萆薢30g、川牛膝30g、络石藤30g、地龙9g、赤芍15g、丹皮15g、土鳖虫9g、甘草3g。取三剂，每天一剂，水煎分三次服。
服完一剂后患者电话告知肿痛减轻了一半，余下两剂服完，肿痛发热全部消失，仅留轻微隐痛。嘱其戒除烟酒、少荤多素、必须合理运动才可防复发，并将上方调整为：土茯苓30g、忍冬滕30g、威灵仙15g、苡术30g、萆薢15g、川牛膝15g、黄柏6g、络石藤15g、地龙9g、土鳖虫9g、丹皮9g、甘草3g。每天一剂，连服2周。
2016年10月底，我到长沙参加传统医学师承或确有专长的执业医师考试，碰巧乘上的是他驾驶的长途大巴车，问其病情，他满面笑容地说：“老婆硬逼着我把烟洒全戒掉了，现在荤菜吃得少，每天都小跑四、五里路，体重减少了十八斤。自到你那里治疗后至今没有复发。”为表谢意，还免收了我的车费。我又多了一次成功的喜悦。
2、 医案举例二：滕XX，女，65岁，退休教师，住凤凰县县沱江镇，新田垅社区。平素畏寒怕冷，常腹部隐痛，食纳少，小便可，大便稀。既往有“高血压，脑梗塞”病史。于2015年3月26号就诊，右踝关节肿痛6年，加重45天。患者自述6年前无明显诱因下出现右踝关节红肿疼痛，自行贴上风湿膏，2天后，肿痛加重，经县人民医院检查诊断为“痛风病”，住院打针7天，口服“秋水仙碱和双氯芬酸钠”等药物，具体用药不详，肿痛明显减轻，但是停药后2-3天，疼痛复发，遂持续服药，二十多天后出现腹痛、便稀等症状，医生让其停服“秋水仙碱”，改口服“别嘌醇”。连服3个月左右，病情基本控制住，但是又出现全身皮肤发痒、食欲不振、乏力等症状，再到医院咨询，医生考虑是药物的副作用，嘱其停服，并告知这种病无法治“断根”，主要是注意饮食，实在疼痛难忍，就服点止痛药。多年来，患者不间断服用止痛药，期间也服用了5、6个医生的中药，病情时轻时重，痛苦不堪。
刻诊：皮肤白晰，个子偏矮胖，右踝关节中度肿胀，局部肤色正常，按之觉痛，唇色偏紫暗，四肢未端冰凉，舌淡苔白厚腻，舌边多齿痕，舌下有大量瘀点，脉沉软。四诊合参，此乃脾肾阳虚，温运不及，以致痰浊瘀血滞留关节造成痹痛。治宜温补脾肾，助运化湿，活血通络，予以附子理中汤合二仙汤加减。书方如下：土茯苓30g、威灵仙15g、白术15g、人参9g、干姜9g、白芥子9g、茯苓15g、独活9g、制附子9g、桂枝15g、仙茅9g、仙灵脾15g、巴戟天15g、炒牛膝9g、三七粉4.5g、（分三次吞服）、鸡血滕24g、陈皮6g、炙干草6g。取5剂，每天1剂，水煎服，分三次温服。
二诊，患者服完5剂后，精神好转，食量增加，大便成形，腹痛消失，右踝关节肿胀消退，仅有轻微压痛，除此之外，还有些口干现象，考虑是方中温药偏多所致，更方如下：土茯苓24g、白术15g、威灵仙9g、干姜6g、桂枝9g、人参9g、茯苓9g、炙甘草6g、陈皮5g、茯苓24g、制附子6g、巴戟天15g、炒牛膝12g、仙茅9g、仙灵脾9g、熟地9g、三七粉4.5g（分三次吞服）。取7剂，每天1剂，煎服，分三次温服。
三诊，患者自觉良好，右踝关节肿痛全部消失，四肢较前稍温，舌淡红，苔薄白，双尺脉仍较软。考虑其属阳虚体质，病久夹瘀，短期汤难防复发，嘱其服用理中丸和金匮肾气丸，同时每天用4.5g三七粉，分三次吞服。平日用土茯苓30g、威灵仙9g、鸡血滕30g煎汤，当茶水饮用。这样连续服用了两个月，半年后电话随访，得知其病情没有复发，以前的头痛头晕也消失了，并可以参加广场舞活动了。
总结
关于痛风的病因病机及其治疗，中西医学各不相同，西医认为主要是尿酸增高引起的关节痛，临床以急性关节炎反复发作为主要表现，常用别嘌醇、秋水仙碱、双氯芬酸钠等药物治疗。近期疗效还好，远期疗效不佳，而且药物副作用较多，不少患者难以忍受。中医认为此病证属“历节风”、“痹证”范畴，在远期疗效和药物副作用方面的比较，中医占用很大的优势。
我个人认为：在临床中此病性不外乎寒热两端，病因大多为热毒，痰浊，瘀血等滞留于关节为患。病因的形成主要与饮食、不良的生活习惯、居住环境及思想情绪等因素密切相关。在治疗上应据证立法，辨证施治、或清或温、或泻或补、或数法并用，但“宣通”是该病疗的“轴心”，必须贯穿于治疗的全过程。正如当代具有传奇人生的著名的中医学家李可老前辈在其《圆运动的古中医学》中这样写道：“人身百病，多系虚弱结滞四个字，人之死也，除热实而死外，非虚弱而死，即结滞而死，或虚弱又结滞、治不得法而死。”回想自己从医三十年的所见所闻，以及治疗中的成败得失，无不尽在此言的概括之中！在具体处方用药方面，我以前多以四妙汤，当归拈痛汤、当归四逆汤等方子加减运用，只能效失参半，难尽人意，后来通过广泛学习参考了多份资料及名老中医的著作，并反复临床运用，才总结出以上三味药物，使得疗效大有提高，用与不用，大不一样，大家试用就知道了。
最后，我还要提到的是，在临证用药时，既要注重原则性，又要讲究灵活机动性，所谓“师古而不泥于古”。因为中医的精髓是在整体观指导下的辨证论治，所以，处方用药不能死搬硬套。古人云：垂法诲人，只能使人规矩，而不能使人巧。著名的中医学家焦树德教授在其著作《方剂心得十讲》中说：“自古至今没有治病的印板式样，没有绝对的万能方剂、必须寓变通于成法之中。”此谓正是也！这些是我的一点经验，如果能对同仁有点帮助和启迪、善莫大焉！
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