全院疑难病例讨论每月都会召开一次，今天讨论的是一个不明原因的肝功能异常，先由主管的黄医生介绍。
感染科黄医生说道：“患者是一个16岁的小姑娘，外地来杭州打工，她在10天前因乏力伴头痛、月经不调，至当地医院就诊，予以'汉方己甲素’、'养血清脑丸’对症治疗头痛，'黄体酮片’、'金凤丸’调整月经。没想到用药一周后出现恶心，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，厌油腻食物，同时伴眼黄、尿黄，尿色如浓茶样，还有上腹部胀；但没有解陶土样大便，也没有全身皮肤瘙痒、皮疹、关节疼痛等症状。去当地医院就诊，查血生化示肝酶正常（ALT 26U/L,、AST 93U/L、γ-GT 111U/L）；但胆红素明显增高（总胆红素561.40μmol/L , 结合胆红素 390.20μmo/L , 间接胆红素 167.30umol/L）；乙肝病毒表面抗原阴性。当地医院处理不了，建议到我院治疗。”
我问道：“患者以前患过肝炎吗？”
黄医生说：“没有，既往史、个人史和家族史均没有异常情况。”
我继续问道：“查体有什么异常发现吗？”
黄医生答道：“T38.0℃，BP:133/58mmHg,P98次/分,R20次/分，神清，精神软，皮肤巩膜明显黄染，无蜘蛛痣，无肝掌，无腹壁静脉曲张，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊正常。腹平软，剑突下有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肾区无叩痛，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿，神经系统检查均呈阴性。”
我继续问道：“到我院后化验检查有什么异常吗？”
黄医生说道：“刚到我院复查肝功能发现肝酶轻度异常（ ALT 68U/L， AST 91U/L， GGT 108U/L）,胆红素较前略有下降（TB 426.9umol/l，DB 311umol/l,UB 115.9umol/l）；凝血酶原时间23s，国际标准化比值 2.07，纤维蛋白原 1.44g/l，PTA 28.6%。血常规：WBC 7.1*10E9/L, 血红蛋白82g/l,血小板 133*10E9/L。甲胎蛋白43ng/ml；血氨：11umol/L;血沉 38mm/h；纤维化五项：层粘连蛋白 285ug/l ↑，透明质酸 465ug/l ↑，III型前胶原 349ug/l ↑，IV型胶原 289ug/l ↑，前白蛋白 109mg/l ↓。病毒肝炎系列、抗核抗体系列、自身免疫性肝炎抗体、甲状腺功能、艾滋、梅毒抗体、巨细胞、EB病毒均阴性。上腹部B超示肝肿大伴回声改变。”
我问道：“这有点奇怪了，胆红素这么高，而肝酶却接近正常，这算是胆酶分离吗？这算是肝衰竭吗？”
黄医生说：“这种理论上算是肝衰竭，但由于胆红素太高，有一定风险，因此我们在应用药物的基础（腺苷蛋氨酸+乙酰谷胱甘肽+熊去氧胆酸 ）上，还是先给患者进行人工肝治疗。经过4天治疗后，体内的胆红素水平终于降下来了。”
我继续问道：“这次肝功能严重异常的原因是什么呢？从病史上看患者在发病前有明确用药史，药物性肝炎应该是要首先考虑的吧？”
黄医生说道：“你说的没错，患者所用的药据报告也的确有一定比例会导致肝功能异常，例如汉方己甲素、金凤丸中的何首乌潜在肝毒性。但是理论上肝酶会明显升高，而这位患者肝酶升高程度不明显不能解释这一假说。”
我问道：“这看来有点头痛了，那自身免疫性肝病呢？”
黄医生说道：“自身免疫性肝炎以女性多见，但好发年龄在30-40岁，通常发病比较隐匿，可以没有症状，直到病变明显活动时，才会出现慢性活动性肝炎的临床表现，例如乏力、食欲减退和肝区疼痛，病情进展会出现黄疸、肝脏肿大。但与其他肝病不同，本病肝脏外的表现常见，可有发热、关节痛、皮疹等表现，最主要的是血清免疫学抗体中一些自身抗体阳性。”
我问道：“B超说肝回声改变，有没有进一步CT检查一下？“
黄医生说：“做了增强肝脏CT，答案就在CT里。当然由于我们以前没遇到过这样的影像学表现，所以看不明白CT时肝内弥漫密度增高的结节会是什么？所以我们请教了放射科的杨医生帮我们来揭开谜底吧！”
杨医生接过话茬说道：“大家注意看CT上的肝脏体积略微缩小，肝内密度比较均匀，但测定CT值呈现高密度数值。这种情况在肝脏病变中非常少见，只有代谢性疾病才有这种情况，查阅书籍后可以明确为铜蓝蛋白沉积症。”
黄医生说道：“好了，谜底揭开了，我们就地一步完善相关检查，血铜蓝蛋白113mg/l（正常范围210-530），24小时尿铜：30884 ug/24h (正常范围15-60)，做肝脏穿刺病理检查发现肝组织内可见铜沉积。”
我惊叫道：“这就是肝豆状核变性，这么多年来我还没遇到过一例，真是意外啊。那这个病除了我们常听说的涉及肝和颅内豆状核外，还有什么临床表现呢？”
黄医生说道：“大家不知上学的时候有没有听过铜蓝蛋白有一个很特殊的体征叫角膜色素环，又被称作Kayser-Fleischer环。”
我回答道：“听说过，但从未见到过，这个病人你们看到了吗？明显吗？”
黄医生答道：“在每天查房的时候，我们也感觉患者的眼睛很奇怪，但又说不上什么病。明确诊断本病之后，我们认真地请眼科医生来会诊，确定了存在这个K-F环，这个环起自角膜缘，2-3mm宽，表现为蓝绿色。这个色素环其实是由无数小色素颗粒（也就是铜）沉积于角膜后弹力层形成的。”
杨医生插话道：“这个病的确非常少见，工作20年，大概也只有2-3例。不知这个病是怎么发生的，给我们介绍一下。”
黄医生说：“肝豆状核变性的确是个罕见病，发病率在1/30,000-1/100,000之间，即使是我专门搞肝病的医生这十年了就遇见过4个。它的发病年龄集中在5-35岁，是常染色体隐性遗传代谢性疾病。它的致病基因是ATP7B，这个基因产生的ATP7B蛋白是铜转运P型ATP酶。一旦这个基因突变就会导致过量的铜沉积在肝脏、大脑、角膜、肾脏等部位，导致肝功能受损、K-F环阳性、神经系统受累、精神症状、肾功能损害等一系列临床表现。”
我疑惑了一会问道：“那这个小女孩是不是在一个慢性肝病的基础上由于药物诱发了一个急性肝损伤呢？”
黄医生说道：“你猜测的对，其实在认真追问病史和查体后，我们也发现患者存在震颤和不自主运动，就是双手不自主的发抖。另外有些精神异常和智力下降的表现，而这是铜沉积到脑中的表现。”
联系客服
