我刚工作的第一年，遇到一个个子很高的黄医生，当时他还是主治医师，平时走路很快，看不出他有任何异常。有一天大家在聊天的时候，有护士说他是个残疾人，我说怎么会呢？哪里有残疾了？在场的黄医生告诉我他的确有残疾证（三级），他也的确是个残疾人。
我听了非常惊讶，就问残疾的部位在哪里？为什么会发生残疾？
他说他在大学的时候有一次生病，使用了糖皮质激素（本文简称激素，下同），量虽然不大，但是却出现了严重的不良反应——单侧的股骨头坏死，并做了这个手术。从此之后呢，他就不能参加如奔跑和打球这样的剧烈运动。
2003年SARS在中国局部暴发，为了救命，很多患者接受了糖皮质激素的治疗，其中也包括不少医务人员。有的是因为病情很重因此激素使用时间过长、剂量过大，有的是因为个人体质问题对药物比较敏感，有的则是用药把握不当，后来出现了不少股骨头坏死的病例。给不少人带来终身的遗憾。
去年发生在武汉的疫情，由于病毒性肺炎来势汹汹，很多病人很快出现了呼吸衰竭，不少病人是靠着激素把命救回来的。当然，作为医生也深知激素可能会带来的副作用，因此我们医疗队里在决定给病人用激素的时候也是非常慎重的。是不是要用？用多大剂量？用多长时间？我们都是反复考虑，内部还会有讨论，再决定。例如有一位患者发热，核酸阳性，但是影像学上不支持病毒性肺炎，有一侧胸腔积液，我们决定暂时不用激素，而是立即胸穿抽液明确性质，证实为结核后转到武汉市肺科医院继续治疗（参见《抗疫一线，诊断仍要摆在第一位》）。如果当时用上激素，很有可能导致结核播散，后果会很严重。
糖皮质激素是一种特殊药物，用的好就能救人于水火；用得不好可能给病人带来很多不良反应，包括全身多个脏器的影响，而且很多时候这些副作用在短期内看不出来，但几个月到几年后才会出现后果。
我们以往很多医生有严重的激素的依赖症，从感染发热用于退热，到输血前使用激素用于所谓的预防过敏，再到不分析原因不问青红皂白地用于呼吸困难的病人。
以前治疗慢性阻塞性肺病，没有好的办法，有时会用地塞米松来控制气道炎症，后来有甲基强的松龙后，副作用大的地塞米松用的就少了。再后来，随着有更好的吸入药物后，甲强龙使用的频率的剂量也逐渐减少。
不过，不同的医生用药观念、用药习惯以及个人的临床实践情况不同，使用药物的情况也千差万别。以往传统观念认为AECOPD时全身激素使用量要足，超过一周后减量要缓慢，以免发生肾上腺危象。但是现在有不少人提出短期可以使用糖皮质激素，比如全身使用五天后立即停用，效果和之前的效果相当，而且激素所带来的不良反应也会相应减少。
在我的临床实践过程中，我发现有很多病人是完全可以不用全身激素的，而用雾化吸入糖皮质激素这种副作用明显减少的方法来治疗AECOPD。关键的问题在于，我们如何来判断什么情况下需要使用全身糖皮质激素？
之前我有篇文章提到一些被误诊为AECOPD和哮喘的病例，这样的病人是不适合用激素的（参见《不要产生激素依赖症》）。那么我们就应该在临床上认真细致地区分每个病人气急的情况：
有些患者可能是因为多年来吸入装置没有使用好导致平时就没有控制好，那么就应该反复教育患者正确使用装置。
有些患者可能是过敏原的刺激，那就要查找过敏原，避免环境的刺激。
有些患者可能是合并心功能不全，那么要分析主要问题是心功能不全的问题，还是气道炎症和气道痉挛的问题。
有些患者是雾化吸入激素的用量和方法不当，那就要增加吸入糖皮质激素的用量，以及将常规的一天两次雾化吸入，改成每8小时一次，这样药物维持时间才能延长。
有些COPD患者由于呼吸肌无力，又长时间不活动，导致便秘，结果排便做功导致呼吸肌做功、氧耗增加，气急加重，形成恶性循环。这人时候及时给予有效的通便药，减轻便秘，患者症状可以缓解。
有些COPD和哮喘患者合并鼻炎和鼻后滴漏导致咳嗽加重，那么就应该控制鼻炎，给予缓解鼻后滴漏的药物（参见《哮喘患者夜间咳嗽不缓解，我是如何让她第二天就完全缓解的？》）。
有些患者合并胃食管反流，反流的胃酸吸入气道诱发气道炎症和气道痉挛。
有些患者可能诊断本身就出问题了，上气道梗阻却当成哮喘和COPD治疗（参见《一场多学科的头脑风暴（1）——2021年2月份内科疑难病例讨论记实》）。
当然还有其他别的原因，我们查房时，能不能按这些情况一一询问病史和查体，去发现问题所在，而不是简单地激素使用了之。
其实我们每个人都会成为病人，我们老了以后，年轻医生会成为我们的负责医生，我不希望自己因为他们的不规范用药而受罪。因此我一再强调规范诊治规范用药，不仅仅是为了病人，更是为了我们所有人。
联系客服
