这位患者会是慢阻肺吗？

今天去某科会诊一位病人，写好会诊单后去其他科室继续会诊。半路上接到该病人主管打来的电话，问这位患者肺功能结果是重度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性，为什么还判断为哮喘昵？

我回答是：诊断一个病，最主要是根据病史，而并非检查。这也就是为什么我会诊是要到病人床边询问情况了解病史，而不仅仅是通过电话从主管医生那里了解情况。

这位患者是位50多岁的中年女性，青少年的时候就有反复咳嗽和喘息，后来长大后症状自行缓解。近五年出现活动后气急，但都没有到医院就诊，中间有过多次喘息发作，到当地卫生院输液后有所改善。这一次又因为呼吸困难、胸闷就诊，考虑可能有心功能不全收治心内科，但心脏相关的检查并未发现明显异常，因此做肺功能检查发现问题。

这样的病史自然没有完整的体现在大病历里，这是我预料到的，因为我们现在的很多病历的书写都不令人满意，病史询问都不到位。不过这不是我要说的重点。我想和大家交流的是我们如何通过肺功能检查来判断患者是否是哮喘还是慢性阻塞性肺病。

首先，支气管舒张试验是经常被用于鉴别两种气道疾病的方法，在大多数情况下支气管舒张试验阳性可以判定患者气流受限存在可逆性，因此更支持哮喘的诊断；阴性结果说明气流受限不可逆，支持慢阻肺。但是支气管舒张试验受到的干扰因素非常多，因此我们对它的解读就要非常慎重。例如有些支气管哮喘发作的病人，由于无力吸入支气管扩张剂，或者吸入的量不够，或者吸入方法错误，或者吸入后时间不到就复查肺功能，等等因素都会导致结果不可靠不准确。

其次，弥散功能检查。我们都知道慢阻肺会出现肺泡的破坏，形成肺气肿和肺大泡，而哮喘通常是支气管平滑肌的痉挛，肺泡不受影响，因此慢阻肺会出现弥散功能下降，而哮喘弥散功能正常。

第三，峰流速在舒张前后（或者治疗前后）的变化。我以前的肺功能文章多次提到了影响峰流速因素，包括气道的通畅性、肺组织的弹性回缩力和呼吸肌力。哮喘的患者最主要受气道通畅性的影响，而气道通畅性在支气管舒张剂使用前后会发生明显变化，这就会导致哮喘患者峰流速会有明显变化。但是慢阻肺患者峰流速最主要受肺弹性回缩力的影响，这个变量在慢阻肺的治疗前后几乎不会发生变化，因此慢阻肺的峰流速通常不会变化或者不会明显变化。

第四，残气量和残总比。哮喘的慢阻肺患者的残气量和残总比都会增高，w量是慢阻肺由于存在肺气肿，因此残气量和残总比增高的幅度更明显。

第五，气流阻力。哮喘发作时气道痉挛，因此气道狭窄导致气流阻力增加，而慢阻肺严重患者虽然也存在鞘状气管等形态异常的情况，会有气流阻力增加的情况，但总体气流阻力增加的幅度不明显。不过这项检查需要体描仪，仪器费用高，通常只在三级医院使用，而且需要操作者熟练指导和患者的配合，一般只在科研才会使用。

总之，判断是否是哮喘还是慢阻肺，是需要在全面掌握病史的基础上，理解肺功能检查各指标的意义基础上做出的，有时还需要通过观察治疗反应来辅助判断。如果只会看报告，那只能是机械理解，并不能正确诊断和处治病人。