这几年，大家对于肺栓塞的重视程度很高，国家也对于肺栓塞的质量进行考核，而各家医院也在电子病历系统设置了肺栓塞的评估表，对于评分高者要重视下肢深静脉血栓和肺栓塞的发生，有利于临床医生重视和采取预防和治疗措施。
由于不断地宣传肺栓塞的风险，很多医生对于肺栓塞也越来越重视，于是见到胸闷呼吸困难，再一看D二聚体增高，马上会想到肺栓塞，于是就立即用上低分子肝素。
当然，这种是比较低水平的判别肺栓塞的情况，准确性并不高。于是，谨慎的医生可能再完善一下血气检查，如果有低氧血症和低碳酸血症，pH值升高，则立即就会诊断肺栓塞，然后完善肺血管CTA，如果有肺血管充盈缺损则明确诊断，再用上低分子肝素。
当然，有的细心的医生则会根据患者危险因素，例如是不是长期卧床，是不是恶性肿瘤、是不是骨科手术的病人。如果有以上危险因素，即使患者因为活动不便不能去完善肺血管CTA的检查，诊断肺栓塞似乎就更有把握，用抗凝药也会更加有信心。
不过，以上这些仍然不能算是好的判断，由此做出的治疗决策仍然也导致不良事件发生的可能。例如，在《低分子肝素虽然安全，但是应用仍要小心》中，肺癌患者有明确的下肢深静脉血栓，是使用低分子肝素的适应证，但是由于过量使用低分子肝素，导致患者出血不止，引发严重贫血，出现后来一度病情危重。
在《呼吸困难+D二聚体增高，怀疑肺栓塞，使用低分子肝素结果闯大祸......》中，患者被误诊为肺栓塞后，给予了足剂量的低分子肝素，结果导致上消化道出血，但其实病人的呼吸困难实际是尿潴留所致。
还有在《如果你真能做到“事后诸葛亮”，你一定能成为优秀医生》中所提到一个肾癌伴下腔静脉癌栓患者，由于不懂得肾功能不全时要谨慎选择低分子肝素类型，错误地给予足剂量量的低分子肝素，加重了患者术后腹腔出血，又由于没有及时识别，在患者出现低血压休克后不得不再次开腹清除血肿。
肺栓塞的诊断体现出一个医生是否具备良好的临床思维能力，他要掌握深静脉血栓形成的三大病理生理机制要；还要对肺栓塞发生导致的病理生理改变要有充分的认识，并且理解实验室检查结果的意义（特别是D二聚体和血气分析）；还要对肺栓塞的影像学检查（包括CTPA、心超、胸片、灌注扫描）有全面的了解。还要熟练掌握引起呼吸衰竭的病理生理机制和常见疾病，对鉴别诊断应用熟稔于心。
举例，在《胸闷+D二聚体增高就是肺栓塞？再论思维误区》中患者胸闷气急再次加重最大的可能是贫血加重所致，通过输红细胞治疗后次日患者症状就有所改善了，而并非是肺栓塞。
例如，曾有一位鹦鹉热肺炎的患者，高热、呼吸困难，脉氧饱和度只有91%，D二聚体高达21380ug/L（正常值0-500），血肌酐395umol/L。肺部CT如下：
这种情况要考虑肺血栓吗？要做肺血管CT吗？会不会有加重是肾功能恶化的风险呢？
其实患者的呼吸困难是大叶性肺炎导致的通气血流比例失调所致，并不需要做CTPA，如果的确担心肺栓塞，可以考虑小剂量低分子肝素使用也可以。
多年的临床实践工作告诉我，对于医学临床实践而言，如果不能真正理解一种疾病，而只是依赖行政力量去执行，有一个很大的问题就是矫枉过正，走向另一个极端，从而导致新的问题出现。
对于肺栓塞的认识，且不要说很多外科医生存在很多知识的空白，即使是呼吸科医生，也有不少误区，我们需要不断学习提高诊断和治疗的能力。
我建议我们要想提高肺栓塞的诊治水平，可以采取以下措施：
对于一些使用抗凝药物容易出现出血的病例，特别是胸腹腔大手术、有消化道出血风险和脑出血风险的病例，要安排相关学科（如呼吸科、血液科）的会诊评估；
组织全院医务人员进行相关知识的学习，让专家进行各科室的巡回讲座；
对于一些应用抗凝药物导致不良事件的病例进行科学或者多学科的讨论，从中汲取经验教训。
笔者有幸受医学界医生站的邀请，专门针对肺栓塞临床的诊治进行讲座，大家可以下载医生站软件去观看，也希望给够帮助大家提高诊治能力。
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