近半个月来，我们医院正式进入COVID19时期，我们呼吸科从一个病区扩展到3个病区，床位增加了70多张，同时还要参与其他科室的会诊和指导工作，在这段时间内我对COVID19的救治工作也有一些个人体会，想在这里和大家分享一下。
1.影像学检查几天复查？COVID19引起的肺炎，临床差异非常大，有些进展非常迅速，有些进展缓慢，因此在第一次CT检查后，隔多久复查CT不同的病人情况差别很大。按往常细菌性肺炎，我们通常一周后才会复查CT。但是COVID19引起的肺炎，可以3天内就迅速进展，从隐约磨玻璃影到实变。（参见《忙碌在疫情海啸中一线医生的随想之二》）
不过这种进展迅速的病人往往症状上会有持续发热和迅速进展的呼吸困难，因此在这种情况下，要毫不迟疑地立即进行肺部CT检查，了解肺部病变情况，结合实验室检查及时进行治疗调整。
同样，在重症肺炎的患者中，我们也要在短时间复查，如果有吸收或者出现胸膜下线，往往提示预后较好。但如果影像进一步进展，可能提示炎症风暴还在加强，需要加强抗炎治疗。
2.影像学检查的作用有哪些？影像学检查的作用除了帮助我们判断是否是病毒性肺炎以外，还能预测病情走向、鉴别诊断等作用。
3年前，我在武汉期间，通过观察几百例新冠肺炎病人的影像后总结了以下一些特点：
* 胸部CT更早期发现病灶；
* 早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显；
* 部分患者呈现弥漫磨玻璃影；
* 进展浸润影，逐渐出现肺实变；
* 恢复期可出现磨玻璃样改变；
* 胸膜下线特征性改变可持续较长时间；
* 多种影像学改变共存；
* 胸腔积液和纵隔淋巴结肿大少见
肺部CT在COVID19肺炎中的价值很大，因此作为首选检查方式。但我们要知道COVID19影像上随着时间变化，先从最初的磨玻璃影逐渐过度到以实变为主，再继而纤维条索影和网格影为主。不同时期这些影像表现可以共同存在，但比例会发生变化。
上图 四个柱状表分别代表患者自有症状前、有症状1周内、1-2周和超过2周的影像成分，可以看到磨玻璃影的成分逐渐减少，实变成分逐渐增加后减少、网格影逐步增加的趋势。
有时候患者影像吸收比较慢，我们有些医生会比较焦虑，甚至会加大激素用量，那么这个时候我们要注意，如果看到出现胸膜下线通常预示着病灶吸收。胸膜下线是与胸膜平行的线状影，这条线状影与胸膜之音的肺组织基本正常。
单纯的COVID19主要是影响肺实质，极少发生胸腔积液，如果患者出现胸腔积液，要注意是否合并其他疾病。例如我曾在武汉接诊过一个68岁男性，发热、咳嗽7天，新冠核酸检测阳性就送到我们病房来。但是肺部CT却显示右侧中量胸腔积液和两侧散在小树芽征。我们考虑结核可能性大，通过胸腔抽液检查胸水ADA明显增高，明确了结核性胸腔积液，转到专科医院治疗（参见《抗疫一线，诊断仍要摆在第一位》）。
由于COVID19感染重症多出现在老年人，而老年患者通常又有心肺肾等多种基础疾病，因此，当患者出现肺部病变进展、呼吸困难没有改善的情况下，我们一定要注意鉴别是COVID19感染加重，还是出现肺水肿或心衰。CT上这两者是有一些不同的地方。
举例，我曾经会诊过一个患者，男性，71岁，因为“发热7天”就诊，予以地塞米松抗炎治疗，体温退下去了，炎症指标（C反应蛋白）也明显下降，但呼吸困难改善不明显，且由于患者有腹痛，食欲不佳进食少，其血白蛋白水平一度降至24.7g/L。复查肺部影像病变进展明显，查N端脑钠肽前体5800pg/ml(正常在900以下），这个时候怎么办？
我们可以发现患者原先肺部就有实变病灶，但是没有磨玻璃影改变，反而在后两次CT复查时发现两肺弥漫的磨玻璃影，这本身就不符合COVID19肺炎的影像学变化特点。另外患者双侧胸腔积液从无到有，并且逐渐增多，并且有叶间积液的表现。
因此我判断应该是心衰、肺水肿，认真查看患者的医嘱我发现，患者输液大量的0.9%氯化钠溶液，以及丙种球蛋白，最多一天量达到过3000ml。当我们补充过多氯化钠溶液会导致毛细血管静水压增加，而白蛋白下降又会使得血浆胶体渗透压下降，两者同时存在情况下就容易发生肺水肿。
3.激素的使用网上曾有一些说法，说不少乡镇卫生院和社区卫生院给所有病人都用上糖皮质激素（以下简称激素）和抗生素，好像取得不错的效果。
但是，这种没有原则的一刀切的做法是违反医疗原则的，在最近张文宏针对上海社区医生的培训中，张医生特别对这个现象提出严厉批评。
关于激素在COVID19中的应用，医学界一直有争议，因为要知道在COVID19救治过程中，激素的使用要回答以下问题：
Whether：是否要用？这是最重要的最痛苦的决策；
Whom:给谁用？谁能从中获益？
When to give:何时用？时机如何把握？是在起病时就用？还是有炎症风暴时用？疾病后期用有益吗？
Which drug:选择哪一种药物？地塞米松还是甲基强的松龙？
How much：给多大剂量？地塞米松给6mg还是12mg？
HOW long:给多长时间的激素？疗程怎么把握？
除了上面6个问题，使用激素过程中还要考虑联合其他药物的问题，激素带来不良反应的问题，等等。要知道在2003年SARS期间，有不少患者由于不恰当地使用激素导致股骨头坏死而残疾，还有血糖增高、感染风险增加、骨质疏松等等风险，不一而足。
如果我们不能全面考虑这些问题，而只是凭借所谓临床经验，就很有可能滥用激素，不仅不会给患者带来获益，而且会给患者带来风险。
具体激素使用的问题，我正在看相关文献，等我看完后，再找机会和大家好好谈谈。
4.如何鉴别COVID19肺炎和细菌性肺炎，以及抗菌素的使用COVID19的临床表现有很多与细菌性肺炎相似之处，包括C反应蛋白、血沉、IL6等炎症指标会增高，部分患者影像学也会有实变改变。但是大多数患者还是可以和细菌性肺炎鉴别的，笔者总结以下几点来区分两者：
症状：COVID19肺炎患者的发热，通常不伴有畏冷寒战，而细菌性肺炎如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等通常会有明显的寒战；
血液化验：COVID19感染的病人白细胞总数通常是下降，部分患者可以正常，但绝大多数不会增高（以第一次血象为准，因为如果用激素后白细胞通常会增高）。另外，绝大多数住院患者乳酸脱氢酶和肌酸激酶会增高，部分会明显增高，通常细菌性肺炎心肌酶谱不会增高。
影像：COVID19肺炎绝大多数都是两肺多发或者弥漫病灶，初期为磨玻璃影，而细菌性肺炎通常以大叶性肺炎或者支气管肺炎为主，CT上通常以实变的渗出为主。
基于以上几点，对于绝大多数COVID19肺炎的诊断还是容易的，在这样的患者身上应用抗菌素不仅无效，而且可能有害，害处表现在诱发二重感染、肠道菌群失调、药物本身的附加损害（药物不良反应）。
至于有些医生认为患者CRP和PCT很高，或者患者有咯脓痰，所以不能排除细菌感染的说法。我认为COVID19存在炎症因子风暴，因此CRP和PCT是可能增高，现在看来不能将这两者作为COVID19感染与细菌性感染的鉴别点。至于咯痰，如果只是少量痰液，可能是病毒感染导致气道上皮坏死脱落的物质，并不意味着细菌感染。
还有一些错误观点认为要预防细菌感染，这也是错误的说法。因为COVID19出现继发性细菌感染的比例并不高，如果出现首先要考虑：
（1）患者有没有结构性肺病如肺气肿、支气管扩张，或者有免疫缺陷的病人，前者本身气道内就有定植菌，所以在气道免疫功能受损的情况下容易发生定植菌增殖，后者则在免疫缺损和气道粘膜损伤的双重冲击下，有可能发生细菌感染。
（2）环境污染：包括病房内的空气消毒有没有做到位，同一间病房的患者中有没有细菌感染者，雾化和吸氧管道是否无菌。
我们应该尽可能保持病房内一定的清洁水平，从多个环节保持无菌操作，减少院内感染发生。这样才有可能尽量避免发生细菌感染，而不是用药物去预防感染。
5.要想保证病人安全，请关注病人体内的内环境稳定很多医生特别是外科医生向我抱怨说，他们不懂COVID19，不会管理病人，所以要经常请我们会诊。也有不少本院职工想尽办法要把病人放到呼吸科病方。
其实，要管理好病人也并不复杂，就是把病人体内的内环境保持稳定状态，看看哪一块出问题就去纠正它，这是除了抗病毒药和激素以外最重要的治疗策略。接下来，我们就等待病人体内抗体产生，然后自身恢复。我们医生很重要一块工作就是帮助他们度过这个难关。
有哪些方面需要我们注意呢？我试举一些临床上常见但又容易忽视的地方：
不要过度补液：这是我一再强调的事情，对于COVID19患者除非他完全不能进食，我建议每天输液量最好不要超过1000ml，其中0.9%氯化钠溶液不要超过500-600ml，特别是不要让我再看到5%GNS 500ml这样的不负责任的医嘱，你可以在5%GS内根据病人情况加入适当的10%氯化钠液体。对于绝大多数患者，高钠血症的危害甚于低钠血症，低钠血症我们可以容易补进去，但一旦患者发生高钠血症，想让血钠出来有时比登天还难（参见《疫情正在放大我们诊疗工作中的诸多问题》和《看病的章法（一）--排除法》）。
保持酸碱平衡：由于不少老年人存在肾脏疾病或者糖尿病，加上疾病和高热的消耗、不恰当的补液等多种原因，患者会出现酸碱紊乱，比较常见的是代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，其中代酸的危害更大。代酸会影响很多脏器功能、影响血管弹性（表现为低血压）、影响电解质（如高钾血症），对于老年人而言，加上肺炎本身引起的缺氧，很容易诱发心律失常、心梗和心衰。因此对于危重病人或者在相关基础疾病的病人，要注意复查血气，注意酸碱平衡。
避免药物的不良反应：对于很多老年人，由于多种基础疾病，长期在服用多种药物，在发生肺炎的时候，用上相关的抗病毒药物、激素、抗菌素的时候，很可能会出现药物相互作用（以奈玛特韦/托利那韦为代表）。所以我们尽可能减少不必要的药物使用，在使用抗病毒药物时候一定要关注是否存在可能的药物相互作用。
这里我特别提一下茶碱这类药，在这次疫情中，不少外科医生还保留着以往的认知，当发现患者有呼吸困难的时候会习惯性给予茶碱类药物。但其实茶碱类药物是不能改善患者氧合和呼吸困难症状的，相反，这个药还会引起恶心呕吐等消化道反应、心悸心跳加快等心脏不良反应、兴奋烦躁等精神症状，特别是在与喹诺酮类药物合用后其浓度还会增加。
总之，用药一定要谨慎。
监测指标变化：在治疗COVID19感染的重症病人时，我们一定要密切监测多项指标变化，不要因为三天前指标还好就没有及时复查。复查的指标通常包括血常规+CRP、肝肾功能电解质+心肌酶、血糖、白介素6、铁蛋白等指标，可以很好帮助我们调整治疗方案或者针对性地处理。
今天，就谈这些，是本人的一些感想，未必都对，希望和各位同道一起切磋，期待大家不吝赐教。
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