规培医生培养的升阶训练之观察能力的培养

在临床工作中，我发现临床思维的培养中很重要的一环是观察能力的培养，而这个能力却又是临床工作中我们很容易忽略的地方。我可以举2个例子说明这个问题。‍‍‍‍‍‍

有一个67岁的女性患者，平时身体状态良好，没有慢性基础疾病，也没有什么烟酒嗜好。主诉为胸闷气急1周。1周前无明显诱因下于夜间突然出现胸闷，伴气急，平卧时明显，坐起后能缓解，当时于当地中医院就诊，诊断“胸闷、2型糖尿病、肺炎”，予头孢他啶针0.5*2 ivgtt bid抗感染，胸闷气急症状未好转，后转至我院，门诊拟“胸闷待查 2型糖尿病”收住入院（心内科）。

实验室检查结果：

* 血气分析：pH7.392，PaO2 78.60mmHg,PaCO2 39.20mmHg,

* 自身抗体检测 阴性；

* 血常规5+CRP、D二聚体+凝血功能4项 、女肿瘤五项、甲状腺五项、降钙素原定量检测：正常

* N端B型利钠肽前体(NT-proBNP)测定 正常

胸部CT和肺血管CT均未见异常，心脏也仅显示左房扩大和左室舒张功能减退。‍‍‍

心内科医生觉得无从下手了，因为长期以来我们接受的教育就是端坐位呼吸=心衰，我们想不到还会有什么别的疾病会有这样的表现。于是他们请我去会诊，我到现场后观察到患者一个最为突出的表现就是她难以平卧。我让患者躺下来看看，结果只要一躺下，患者就气急的不行，恨不得马上坐起来。当时我的脑海里直接把心衰给去除掉了，因为心衰不可能如此快的速度发现体位性呼吸困难。

于是，我掀开患者的衣服，认真查看了患者的呼吸运动，如下：‍

不知道大家看到这样的视频后会诊断出疾病吗？

我拿这个视频问过很多同学，也包括同行，我发现有不少人对于这样的体征无动于衷，或者说没有任何想法，甚至于不少人没发现异常。‍

我在进行教学的时候，首先让大家深吸气，一只手放在自己的肚子上，另一只手放在胸壁上，感受一下胸部和腹部的运动。这个时候有人发现患者的腹部的运动和我们正常人是相反的，我们大多数人在深吸气时腹部是鼓起来的，但患者却是陷下去的。‍‍‍‍‍‍

接下来，我会问：“患者的病变的解剖部位是哪里？”

这个问题很重要，当你面对一个你从来没有遇到过的案例，或者连你的都是也没有见过的，书本上也没有记录过的案例，你一定要在观察到问题的基础上问自己“病变的解剖部位在哪里？”。只有这样，你才可能针对性地去进行检查，并推理可能的发病机制。‍‍‍

但是遗憾的是，我问完这个问题之后，只有少部分同学能想到答案，多数同学仍然表示很迷茫。（这就是我觉得我们大学和规培教育中有点失败的地方，那就是我们没有给同学一套行之有效的发现问题、提出问题、分析问题和解决问题的思维方法。）‍‍‍

有时候，我只能进一步提示，我的呼吸运动主要是靠哪一块肌肉？这个时候有不少同学缓过劲来，回答--膈肌。对了，这位患者病变的解剖部位是膈肌。那么膈肌发生了什么问题会出现这样的表现呢？‍‍‍‍‍

沉默.....

大家都期待着我公布答案，但是我是多么希望有人能主动把自己的假说或想法说出来啊！因为这个案例沈老师也没有那个老师教过我，也没有哪本国内的教材告诉过我，是我自己经过自己的思考查阅资料最终获得的。‍‍‍‍‍

好吧，公布答案了：膈肌麻痹。

正常情况下，我们的呼吸运动是膈肌维持的，平静状态下，膈肌松弛呈一拱形。吸气时，膈肌收缩导致膈肌下移，这样胸腔体积才能增加，使得胸腔呈现更负的负压，气体才能从体外进行胸腔内。由于膈肌的下移，压迫腹腔，所以腹部会鼓起。‍‍‍‍‍‍

当患者膈肌因为某种原因导致无法运动，这个时候，当人体要吸入空气时，使用的是肋间肌和胸锁乳突肌这些辅助呼吸肌，仍然可以导致胸腔内负压更负（当然程度不如正常情况），这个时候胸腔内压力和腹腔内压之间存在压力差，膈肌的运动呈现出被动的活动状态（与正常情况下膈肌的主动运动不同）。膈肌麻痹的病人膈肌因此向上向胸腔内移动，而腹部也因此凹陷。‍‍‍‍‍‍‍‍

本公众号上已经有几个这样的病例：

如何站在专科角度看问题

靶向药物神效现奇迹，母子分别一月再相见

第2个案例是《每到夜间突发气急喘息，曾被当成哮喘》中的案例，我在给规培生播放视频之后，我问的问题是大家看到了什么？或者大家认为是什么病？

有些同学还是会说病人是哮喘，然后我会问患者是什么相的呼吸困难？哮喘又是什么相的呼吸困难？会答哮喘的同学往往在临床上对病情观察不太细致，甚至没有理解哮喘发作的病理生理机制。毕竟哮喘一旦严重发作没有几个小时是缓解不下来的，而文中的患者仅持续了3-4分钟。时相不同、持续时间也相差很大，患者怎么可能是哮喘呢？‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

总之，观察能力的培养是培养良好临床思维的第一步。如果我们观察都错了，结论又怎么可能是对的呢？观察也是有一定方法的，我强调边思考边观察，在思考中观察，在观察中思考。‍

例如，在第一个案例中，我对于病人呼吸困难产生原因在相关的检查基础上，排除了肺实质病变、气道病变、肺血管病变之后，就剩下神经肌肉病变了，那么在发现异常的呼吸运动后，很快就会想到膈肌的问题。‍‍‍‍‍‍

在第二个案例中，对于患者呼吸困难发作的时相、持续时间的观察，是很容易排除掉哮喘，然后结合肺功能的图形，焦点就集中到了声带上了。而找到问题所在，后续的诊治也就迎刃而解了。‍‍‍‍