作者：全国名老中医陈学忠传承工作室 张利 陈学忠
摘要：患者为中年女性，顽固性失眠、腹泻8年，主要为入睡困难、白天倦怠，大便4-5次/天，为未消化食物，口干口苦口涩，陈老辨证为寒热错杂，予乌梅丸加减，而获良效，特总结如下，以飨读者。
关键词：顽固性失眠；慢性腹泻；乌梅丸；陈学忠
一、医案
患者胡某，女，50岁，农民，成都双流人，2021年9月7日初诊。
主诉：入睡困难、腹泻8年
现病史：病人从8年前开始出现失眠、腹泻，主要为入睡困难，无早醒，甚至彻夜不眠，白天倦怠思睡，伴腹泻，每日4-5次，不成形，为未消化食物，便时急迫，伴口干、口苦、口涩，无腹痛及便不尽感，无冒酸打嗝，曾就诊于包括华西医院在内多家医院，考虑焦虑症，遍服中西药，疗效均欠佳，经人介绍求治于陈老。诊时症见：精神差、入睡困难、日解不消化大便4-5次，口干、口苦、口涩，反酸，腹部拒按，已停经2年，舌质淡胖有齿痕，苔黄腻，脉滑数。
诊断：不寐 泄泻
辩证：寒热虚实错杂
治法：燮理寒热，补虚去实
方药：乌梅丸加减
乌梅30g 细辛10g 桂枝15g 黄连10g
当归10g 法半夏30g 薏苡仁60g 干姜15g
白附片30g先煎党参30g 茯苓30g 盐黄柏10g
炒白术30g 吴茱萸3g
10付，两日一剂，每剂煎取900ml，每次150ml，每日3次，餐后温服，忌辛辣油腻腥荤。
二诊，9月28日：失眠较前好转，有睡意，但入睡困难，腹泻较前好转，大便开始成形，舌质淡胖有齿痕，苔薄黄腻，脉滑数。
乌梅30g 细辛10g 桂枝15g 黄连10g
当归10g 法半夏30g 薏苡仁60g 干姜15g
白附片30g先煎党参30g 茯苓30g 盐黄柏15g
炒白术30g 吴茱萸3g 龙骨30g 牡蛎30g
8付，煎服法同前。
三诊，10月12日：病人大便2-3次/日，成形，睡眠明显好转，能睡5-6小时左右，白天精神明显好转，口干、口苦、口涩好转，腹部无压痛，腹胀、舌质淡，苔薄黄，脉滑。
乌梅30g炒焦 细辛10g 桂枝15g 黄连10g
当归10g 法半夏30g 薏苡仁60g 干姜15g
白附片30g 先煎 党参30g 茯苓30g 盐黄柏15g
炒白术30g 吴茱萸3g 龙骨30g 牡蛎30g
川木香10g
8付，煎服法同前。
二、讨论：
久泄为病证名，见《素问病机气宜保命集·泄泻论》。指泄泻日久不愈，或兼见脱肛者。《黄帝内经·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也。万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”人之阴阳谐和，则身体健康。又云：“清气在下，则生飧泄，浊阴在上，则生瞋胀，此阴阳反作，病之逆从也。”，若阴阳失调，则百病出焉。患者久泄，完谷不化，舌质淡胖有齿痕，为脾阳虚衰，脾气亏虚；口干、口苦、口涩，苔黄腻，脉滑数，则为中焦湿热内蕴。为阴阳失调，寒热虚实错杂，治以调和阴阳、燮理寒热，补虚去实。
乌梅丸出自《伤寒论》338条：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”。主治蛔厥及久痢等。方由乌梅、细辛、桂枝、附子、人参、当归、黄柏、黄连、干姜、川椒十味药组成。方有“异类相使”之功。以辛热、寒苦之药杂合并用，辛、甘、苦、酸合于一炉，故有升降之效，扶正驱邪并用，故尤适于厥阴病的寒热虚实错杂的病机。尤在泾云：“……若以寒之逆，则寒下转中，或仅投温剂，则必格拒而不入，故以黄连之苦，以通寒格，参姜之温，以复正气而逐阴也。”本案用乌梅汤，平寒热而有升降气机之妙，使气机畅达，气温调和，酸甘苦辛复法, 共奏调和阴阳，调畅气机功效。方中乌梅炒焦加强收敛涩肠止泻；黄连、盐黄柏苦寒清热，针对湿热病机；干姜、附片、桂枝、细辛辛温散寒，温中助阳；加用木香行气醒脾；党参、炒白术、茯苓益气健脾、燥湿止泻，且合干姜、炙甘草有理中之意，合桂枝则有苓桂术甘汤之意，温阳化气行水，所谓利小便以实大便。患者反酸，加吴茱萸合黄连有左金丸之意。
失眠表现为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后难以入睡，重则彻夜不眠。《内经》有“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”等称谓。《素问·病能论》曰：“人有卧而有所不安者，何也？......脏有所伤及，精有所寄，则安，故人不能悬其病也。”《素问·逆调论》云：“胃不和则寐不安”。《景岳全书·不寐》云:“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气所扰，广由营气不足耳”。说明不寐原因一则体虚营血不足，一则邪气侵扰，脏腑功能失调。患者肠胃功能失调，脏有所伤，精不能寄，则心神受扰，故不能寐，加之脾胃为后天之本，脾胃功能失调，水谷精微化生不足，心失所养，也致不寐。患者由于肝失疏泄，不能协水上济于火，使水火不得相济，肾水不能温，阴阳之气不得顺接。肾水寒不能温煦脾土，脾阳不足，运化失常。寒热虚实错杂，邪扰心神，脏腑功能失调，故而出现失眠。故用乌梅丸以寒热并用，攻补兼施，燮理厥阴、阴阳、寒热、虚实；方合半夏秫米汤，该方出自《灵枢》卷十，为失眠第一方，陈老以薏苡仁代替秫米，认为该方不限于“胃不和则寐不安”之失眠，认为本方有“有通有补、有升有降，共成补虚泄实，沟通阴阳、和利营卫之功”，且均有服后“立卧至”之奇效，可广泛用于各类失眠，特别是苔厚腻之痰湿内蕴者尤宜，半夏、薏苡仁均应重用，方能取效；加龙骨、牡蛎以重镇安神。全方组方合理，配伍严谨，故在治愈久泄的同时失眠自愈。
陈老辩证精准，善用经方灵活变通，处方用药胆大心细，力求精准，故能愈沉疴于渐进。
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