孙曼之老师丹溪医案评析
81.“一人天明时发微寒”案
一人天明时,发微寒,便热，至晚两腋汗出，手足热甚，则胸满拘急。大便实而能食，似劳怯病者。脉不数，但弦细而沉，询知因怒气得者，但用大柴胡汤，惟胸背拘急不除，后用二陈汤加羌活、防风、黄芩、红花。（《丹溪先生治法心要/卷四》）
按：天明为卯时，属于胆经。先寒后热，为胆火因邪闭而不能宣泄。大便实而能食知阳明实热。故以大柴胡汤清热提邪，荡涤胃府痰火。背属太阳，下后胸背拘急者，为痰火瘀络而风寒未尽，故又以二陈汤加羌、防、黄芩清热化痰，疏风通络，加红花活血止痛。
82.“进士周本道”案
进士周本道年三十余，得畏寒病，服附子数百而病甚，求治。脉弦而似缓，予以江茶入姜汁，香油些少，吐痰一升许，减绵大半，及与防风通圣丸去大黄、芒硝，加地黄，百余帖而安。周甚喜，予曰：“未也！燥热已多，血伤亦深，须淡食以养胃，内观以养神，则水克生而火可降”。彼方勇于仕进，一切务外，不守禁忌。予曰：“若多与补血凉药，亦可稍安。内外不静，肾水不生，附毒必发”。病安之后，官于婺城。巡夜冒寒，非附子不可疗，而性怕生姜，只得猪腰子作片煮附子，三帖愈。予曰：“可急归”，知其附毒易发。彼以为迂，半年后，果疽发背而死。（《丹溪先生治法心要/卷四》）
按：药毒为患甚于六淫。余曾亲见多例因误服温补药物，致使长期多病，虽然经反复宣发火毒而终不能拔除其根蒂者，故知丹溪此案绝非虚言也。
83.“一人年二十余”案
一人年二十余，九月间发热头痛，妄言见鬼，医与小柴胡汤十余帖而热愈甚，其形肥，脉弦大而数，左大甚，遂作虚治之：以人参、白术为君，茯苓、芍药为臣，黄芪为佐，加附子一片为使，与二帖证不减。或言：脉数大狂热，又大渴，附子恐误。予曰：“虚甚误投寒凉之剂，人肥而左大于右，事急矣，非附子一片行参、术，乌能有急效乎？”再与一帖，乃去附子而作大剂。与五十帖，得大汗而愈。自又补养两月，气体犹未安。（丹溪先生治法心要/卷四）
按：上案为热病误服辛热终于难除其热毒而死。本案为虚寒病误服寒凉终得救治而生，二案相反，可见辛热为患更甚于寒凉。形肥而脉左大于右为真虚证，乃因左主上升之气，左脉大者，或为邪盛，或为正虚。本案判断为正虚者，以其形肥也。此案与大剂参、术五十剂后“得大汗而愈”，乃正气得复，内外气机得以周旋之验也。
84.“一男子年十九”案
一男子年十九，凡农作不惮劳。忽一日大发热而渴，恣饮水数碗。次早热退，目不识人，言谬误。自言腹肚不能转侧，饮食不进，身转掉不能。又至二日来告急，脉两手涩而大，右为甚。于气海灸三十壮，用白术二钱，黄芪二钱，熟附一片，陈皮半钱，与十帖不效，反增发微渴，余证仍在，却进少粥，此气豁和而未应也。于前药去附子，加酒归以和血，因有热，加人参一钱半，与三十帖而安。（《丹溪先生治法心要/卷四》）
按：农作不惮劳则必然气虚之质，“大发热而渴”，藩篱既疏，感邪后迅即传为阳明重证。“恣饮水数碗”，正与服用生石膏同理，故次早汗出热退而虚证大露矣。“腹肚不能转侧，饮食不进”者，土虚不能制水，水湿遏伏之象。故以白术、陈皮健脾化湿，理气开胃；黄芪温补汗后已虚之卫气；附子温阳行经以助药力。服后，余证虽在而“却进少粥”，为脾气渐复、湿气已化之效也。“增发微渴”者，营血未充，略显虚热，故去附子再加人参、当归以补血益气。
余意热退后昏谵，已显气大虚之象，首诊似即应加人参，但此案直至口渴方加人参，若口未至渴，加之恐余热复萌，可见丹溪辨证用药之严谨而丝丝入扣也。
85.“郑兄年二十余”案
郑兄年二十余，秋初，发热口渴，妄言，病似鬼邪。八日后，两脉洪数而有力，形肥而白，筋骨稍露。脉搏手，必凉药所致。此劳倦病，温补自安。已得柴胡七八帖矣，未效。因与黄芪附子汤冷与饮之。三帖后，微汗得睡，脉亦软。后又继之以黄芪白术汤调补，十日安。又加陈皮，与半月而复归。（《丹溪先生治法心要/卷四》）
按：形肥白为气虚寒湿之体，筋骨露则为阴血不足。本应阴脉如小、弦、细、弱之类，而反现洪数有力，脉证不符，故认为“必凉药所致”，意为虚阳上浮，凉药骤然激之，遏制太过，导致此脉象也。由此案可以知道，体质与脉相较，体质尤为重要。
86.“吕亲善饮不困”案
吕亲善饮不困且好色，年半百。一日大恶寒发热，渴不多饮。脉大而弱，右关稍实略数，重则涩。盖酒热内郁，由表实而下虚也。以黄芪倍干葛煎汤与之，尽五六帖，大汗而安。（《丹溪先生治法心要/卷四》）
按：恶寒发热，脉当紧，反大而弱者，“弱”乃形容虚而不任重取，非“沉细极软”的弱脉。脉虚大为气虚，右关稍实则为湿热表现。重取涩者，下元空虚。故以黄芪温病卫气，葛根甘凉清热提邪于外且以解酒毒也。
87.一妇人羸弱案
一妇人羸弱，盗汗恶寒：用吴茱萸鸡子大，酒三升，浸半日，煮服。（《丹溪先生治法心要/卷四》）
按：盗汗为心下停饮所致，饮停则卫气郁滞，内外气机不能宣发流行，故盗汗恶寒，盖“卫出中焦”之故也。《《伤寒论》治饮有苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、五苓散、小半夏汤诸法，而此案恶寒尤著，故以辛热气味俱厚之吴茱萸大剂投之，用以燥湿化饮，宣泄内外也。
88.“郑叔鲁年二十余”案
郑叔鲁，年二十余，攻举业，夜读书，每四鼓犹未已。忽发病卧间。但阴着物，便梦交接脱精，悬空则无梦。饮食日减，倦怠少气。盖以用心太过，二火俱起，夜不得眠，血不归肾，肾水不足，火乘阴虚，入客下焦，鼓其精房，则精不得聚藏而欲走。故于睡卧之间，因阴着物，由厥气客之，遂作接内之梦。于是，上补心安神，中调脾胃，升举其阳，下用益精生阴固阳之剂，不三月而病安矣。（《丹溪先生治法心要/卷五》）
按：二火，指心肾相火，亦即下文“火乘阴虚”之火以及“厥气客之”之厥气。此案说理明晓，不需再释。不出方剂者，特以病机为重要也。
89.“一妇人年五十”案
一妇人年五十，患小便涩。与八正散则小腹转急胀不通，身如芒刺。余以所感霖淫雨湿，邪在上表，因用苍术为君，附子佐之，发其表，一服即汗，小便即时便通。（《丹溪先生治法心要/卷五》）
按：此案因感受雨湿，故以苍术辛温发汗，附子通阳以助药力。苍术，丹溪认为“气味辛烈，发汗尤速”，故不需再佐其他发汗药物。佐附子者，以身如芒刺而痛。以全书纵观，附子、人参均为丹溪善于使用之药品，因此，简单的把丹溪归于滋阴派是并不符合事实的。
90．一男子年八十案
一男子年八十，患小便短涩，因服分利药太过，遂致闭塞，涓滴不出。余以饮食太过伤胃，其气陷于下焦，用补中益气汤，一服小便即通。因先服多利药，损其肾气，遂致通后遗尿，一夜不止息，补其肾，然后已。（《丹溪先生治法心要卷五》）
按：平素饮食太过损胃致中气不固，复因小便不利，复渗利药太过，中气亦随之下陷故尿闭。因而先以补中益气汤升举中气，而膀胱气化得行。复遗尿不禁，由于前服渗利药物损伤肾气所致，于是以补肾而收功。此案虽无甚曲折而审证求因，一一推求，示人以法，非今见证投剂之所谓“方证对应”者可及也。一男子年八十案
91.尝记先生治一妇人案
尝记先生治一妇人小腹中块，其脉涩，服攻药后脉见大，以四物汤倍白术、陈皮、甘草为佐使。脉充实，间与硝石丸两月，块消尽。（《丹溪先生治法心要卷五》）
按：脉涩者，血瘀之像，服破血药后脉转大，大者为气血虚，是体虚不耐攻伐也。以四物汤加术、陈、甘者，必其人血虚体质。待脉充实后改硝石丸猛药轻投，以有形之剂剋消有形之邪。丹溪云：凡积病，下亦不退，当用消积药，融化开即消。此案即其实例。另，此案之用药转换，亦有刚柔之理，脉大即用柔剂之四物汤，所当留意也。
92.一人年六十案
一人年六十，素好酒，因行暑中得疾，冷膝上，上脘有块，如掌牵引，胁痛不得眠，饮食减不渴。已自服生料五积散三帖。六脉俱沉涩而小，按之不为弱，皆数，右甚。大便如常，小便赤。遂用大承气汤减大黄之半而熟炒，加黄连、芍药、川芎、干葛、甘草作汤。瓜蒌仁、半夏、黄连、贝母为丸。至十二帖，足冷退，块减半，遂止药，至半月病悉除。（《丹溪先生治法心要卷五》）
按：平素饮酒则有痰湿。服五积散不效，知非寒湿痰积。原其病史，于行暑中得之，当为火证。六脉沉涩而小，按之不为衰且数，小便赤，口不渴，正是痰火食积结聚之实证无疑。故以大承气汤减大黄之半缓攻食积痰火，加黄连清热，芍、甘、平肝，川芎理气通经，葛根解酒毒。又以蒌、半、贝母化痰散结，黄连清火，以消磨有形之积块。“块减半遂止药”者，预留胃气之余地以使余块自消，不使药过病所也。
93.一人年二十余案
一人年二十余，前阴玉茎挺长肿而痿，皮塌常润，磨股不能行，両胁气上，手足倦弱。先以小柴胡大剂，加黄连行其湿热，次略与黄柏降其逆上之气，其肿收减及半。但茎中有一块硬未消，遂以青皮一味为君，少加散风之剂，末服。外以丝瓜汁调五倍末，傅之而愈。（《丹溪先生治法心要卷六》）
按：玉茎挺长而肿且痿，皮塌而湿润，为肝胆湿热。故手足倦软。故以小柴胡汤清胆和胃，大其制者，非重剂无以直抵下焦至阴之地也。先加黄连清气分湿热，再加黄柏清血分伏热。最后消茎中硬结用青皮为主作散剂。由此可见青皮理气破结之功非寻常枳实。香附子，木香之类可比矣。
94.一妇人年十九案
一妇人年十九，气怒，事不发，一日忽大发叫而欲绝。盖痰闭于上，火起于下而上冲。始用香附五钱，生甘草三钱，川芎七钱，童便、姜汁煎服。后又用青黛、人参、白附子为丸，少愈不除，后用大吐乃安。吐后用导痰汤加姜炒黄连、香附、生姜、下龙荟丸。（《丹溪先生治法心要卷六》）
按：气怒而隐忍不发，气郁至极则爆发迅猛，大叫欲绝。此证气郁既深，必有痰火内实，故先以香附疏肝降气，川芎辛温疏泄，生甘草清心缓急，童便导引心火下行，姜汁通阳散结。厥止后改青黛凉血清肝。惊厥以后气耗气虚，以人参补气，白附子化痰散结通络，为丸者可知其用意仍在祛有形之痰火。服药后证虽大止而实未能除根，故改吐法。吐后以导痰汤化痰，加苦寒药味以降吐后上逆之气，乃常法也。
95.一妇人年三十余案
一妇人年三十余，面白形长，心中常有不平事。忽半夜诞子，才分娩便晕厥不知人，遂急于气海灼火十五壮而苏。后以参术等药，两月而安。（《丹溪先生治法心要/卷六》）
按：面白者虚寒之质，形长者气无以充，故虽心中郁闷，仍作气虚论。故形质为辨证第一要素，病史次之，脉舌其末，此我们学习丹溪医案所当留意者也。
96.“一人患泄泻”案
一人患泄泻，手足如冰，身如火：四君子加附子、干姜、芍药、泽泻，六帖愈。（《丹溪先生治法心要/卷八》）
按：手足如冰者，脾肾虚寒也；身如火者，阴寒内盛，逼阳于外也。故以四君子汤补脾益气，再加姜、附回阳，芍、泽敛阴利水以止泻。
97.一人久患下疳疮案
一人旧患下疳疮。夏初患自利，膈微闷，得治中汤遂昏闷若死，两脉皆涩重，略弦似数，此下疳之重者。与当归龙荟丸五帖，利减。又与小柴胡去半夏加黄连、芍药、川芎，煎五六帖而安。（《丹溪先生治法心要/卷六》）
按：治中汤即理中汤加青皮、陈皮。因为泄泻而服用治中汤本为正治，而服后昏闷若死，可见伏热之重也。脉涩数者，为湿热气滞之象。故予当归龙荟丸以清其内热，次以小柴胡汤提邪外出。
98.一妇人年近三十案
一妇人年近三十，怀孕两月，病呕吐，头眩目晕，不可禁持。以参、术、芎、陈皮、茯苓之药，五七日愈沉重。脉弦，左为甚而且弱。此是恶阻病，因怒气所激，肝气既逆，又夹胎气，参术之补大非所宜，只以茯苓丸下抑青丸二十四粒，五帖稍安。其脉略有数状，口干苦，稍食少粥则口酸。盖因膈间滞气未尽行。教以川芎、陈皮、山栀、生姜、茯苓煎汤下抑青丸五十粒，十余贴，余证皆平。食及常时之半。食后觉易饥。盖因肝热未平，则以白汤下抑青丸二十粒，至二十日而安。脉之两手虽平和而左弱甚，此胎必隳。此时肝气既平，参术可用矣。遂以始之参术等兼补之，预防隳胎以后之虚，服之一月，其胎自隳，却得平稳无事。（《丹溪先生治法心要/卷六》）
按：茯苓汤为苓、泽、归、苍、芩、桂、猪苓、甘、芍、升、柴、生姜组成（见《脉因证治》）。抑青丸为黄连一味，姜汁炒为丸（见《丹溪篡要》）。
怀孕两月，呕吐、眩晕。因左脉弦弱，前医予参、术、陈、苓健脾益气，川芎疏肝。盖左脉弱者，脾气不足，此为常例，故予益气疏肝法，亦为通常治法。然服药后无效且病势加重。丹溪诊之，左脉虽弱而两手均弦。弦为木乘土位，况“头晕目眩，不可禁持”，眩晕如此，亦为肝阳上逆之证矣。至于“因怒气所激”当为问诊后得之，亦为肝气为患之一证。故以茯苓饮利湿柔肝、升清降浊，合抑青丸清肝降逆。此后二诊均不离抑青丸清肝降逆之法。愈后左脉愈弱，知隳胎已不可免，再用参术补剂，以为胎隳后气虚虚弱之备。此案有两点可留意者，一为左脉弱为气虚与本病实为肝气化火之疑似辨。二为左脉弱则胎气必不保，亦非药物可保全者，此为经验之谈，值得重视。至于以“口干苦，稍食少粥则口酸。盖因膈间滞气未尽行”用陈、栀、生姜为丹溪用药常法，亦应注意。
99.一妇人形瘦性急案
一妇人形瘦性急。体本无热，怀孕三月，当盛夏，渴思水。因与四物汤加黄芩、陈皮、生甘草、木通，数帖而安。其后得子，二岁顿有该疟，盖孕中药少，胎毒未消，若生疥疮，其病自愈，已而验。（《丹溪先生治法心要/卷六》）
按;“体本无热”谓本来并无热证迹象，仅因为盛夏口渴而来求治。盛夏口渴为正常现象，不足以为热证之据，丹溪予四物汤加黄芩、陈皮、甘、通凉血泻火者，以其形瘦性急，预为清解胎火热毒。其后得子，二岁时忽发该疟。丹溪认为。此该疟为胎毒内发而成。其所以遗有胎毒者，由于前面服药少之故。如果将来能够身出疥疮则该疟亦必痊愈。后来果然由出疥疮而愈。此案强调了形瘦性急者体质偏于热的必然性，示后学以形质性格在四诊中的首要意义。
100.一妇人年十八案
一妇人年十八，难产，七日后产。大便泄，口渴气喘，面红有紫斑，小腹痛胀，小便不通，用：牛膝、桃仁、当归、红花、木通、滑石、甘草、白术、陈皮、茯苓煎汤，调益母膏，不减。后以杜牛膝煎浓膏一碗饮之，至一更许大下利一桶。小便通而余口渴：四君子汤加当归牛膝，调益母膏。（《丹溪先生治法心要/卷六》）
按：产后小便不通，大便泄泻，面红口渴气喘，为热泄显然可见，应急开支流、利小便以止泻。然而此案为难产而且是七日后方产，则有瘀血病史矣。面有紫斑、小腹痛胀，为瘀血表现。故以滑、通、甘、术、陈、芩清热利湿，健脾止泻；牛膝、桃红、归。益母膏活血化瘀。服后尿仍未通，又以牛膝大量饮之，小便方通。小便通后口愈渴，知久泻脾胃气阴耗伤，改四君子汤稍加和血之味而愈。读此案又可知单味牛膝大剂量用之，活血利水且又有通便作用，胜于桃红归等复方药力多多，此当为丹溪经验用法。
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