腹部超声：膀胱输尿管反流

膀胱输尿管反流

膀胱输尿管反流（Vesicoureteric reflux，VUR）是指是尿液反向从膀胱流入上尿路的异常流动的现象，通常发生在儿童。

【膀胱输尿管反流分级】根据反流程度、输尿管扩张程度分为五级：

• 一级：反流局限于输尿管；

• 二级：反流流至肾盂，但肾盂集合系统无明显扩张；

• 三级：反流流至肾盂，输尿管、肾盂集合系统轻度扩张；

• 四级：反流流至肾盂，输尿管迂曲伴中度度扩张，肾盏穹窿部变钝，保留乳头仍凸起；

• 五级：输尿管迂曲伴严重扩张，肾盂肾盏高度扩张，集合系统内穹窿不清及乳头变平。

【流行病学】

    在伴有尿路感染成人患者中的膀胱输尿管反流发生率女性为8%，男性为2%。在儿童尿路感染中，膀胱输尿管反流的发生率上升到25 ~ 40%。

【临床表现】

尿液由膀胱反流进入上尿路，使细菌进入通常无菌的上尿路，容易导致肾盂肾炎。因此，儿童患者疑诊后尿路感染时，一定要第一时间考虑到膀胱输尿管反流的存在。  

膀胱输尿管反流可能是一种孤立的异常或也可能伴发于其他先天性异常，这些先天性异常包括：先天性梗阻性后尿道膜、球部尿道梗阻、输尿管部分梗阻、双肾盂等

【病理机制】

在大多数情况下，膀胱输尿管反流是由于膀胱输尿管交界处发于不成熟，导致位于膀胱粘膜下的末端输尿管粘膜下隧道过短。当排尿过程中膀胱压力增加时，输尿管膀胱连接处的正常闭塞作用受损，使尿液逆行进入输尿管。

【X线】

此前评估膀胱输尿管反流的主要诊断方法是X线膀胱尿道造影(VCUG)，但这需要导尿和膀胱扩张，可能会给患者带来不适，另外由于是透视检查，电离辐射的影响不可忽视。因此，在儿科患者中的接受度比较低。目前，超声检查正逐渐取代X线在儿科患者膀胱输尿管反流诊断中的地位，在成人患者中，超声检查的地位也越来越重要。

【超声检查】

常规超声检查可以直接显示输尿管和集合系统的扩张程度。

彩色和频谱多普勒超声检查有时能够直接显示膀胱输尿管连接处的反向流动。

利用导尿管将极少量微泡超声造影剂注入膀胱内，可以根据微泡逆行的程度直接判断膀胱输尿管反流的程度并进行分级，这就是所谓的超声膀胱尿道逆行造影（CEUS-VCU）。相比X线膀胱尿道造影，超声膀胱尿道逆行造影的耐受性好、无电离辐射，更容易被患儿及患儿家长接受，已经成为很多儿童医疗中心的常规检查。

图1 常规超声可以直接显示输尿管的扩张。VUJ：膀胱输尿管连接处。

图2 彩色多普勒超声可以直接显示膀胱输尿管连接处的反流。左图：红色代表输尿管向膀胱内的射流；右图：蓝色代表膀胱向输尿管内的反流。

图3 频谱多普勒与膀胱输尿管连接处显示射流（JET）和反流（REFLUX）信号。

图4 CEUS-VCU图像显示VUR的分级。引自Department of Radiology, University Children's Hospital Ljubljana/Slovenia。

A, B：仅输尿管内微泡(箭头)，肾盂内无微泡- 1级；

C：肾盂内可见微泡(空心箭头)，不伴有明显的肾盂扩张-2级；

D：肾盂内大量微气泡,显著肾盂扩张（星号）和肾盏扩张（三角箭头）-3级；

E：肾盂内大量微气泡,中度度肾盂扩张和肾盏扩张（蓝色星号）- 4级；

F：肾盂内大量微气泡,重度肾盂扩张和肾盏扩张，肾乳头变平消失-5级。

【治疗和预后】

显著的膀胱输尿管反流，如果不治疗，可能导致复发性尿路感染，肾瘢痕，最终肾功能衰竭(反流性肾病)。低级别反流可通过抗生素治疗。手术治疗高级别反流的目的是降低反流性肾病的发生率。内镜治疗，通过在输尿管膀胱交界处注射Deflux等来完成，可用于预防反流的后遗症，报道中效果各不相同。