甲亢合并桥本（之二）
傅先水
在本讲座第十二期,介绍了一种特殊表现的桥本病，在发病初期引起甲亢的表现，持续两周至数周，进而变为甲减，旨在提醒我们意识到这一类现象以避免误判。但事实上也确实存在Graves 病和桥本甲状腺炎并存的病例，好比一个人的肝脏内，罕见情况下也会有转移性癌和原发性肝癌并存的可能性。为了避免误判，在甲功七项中出现甲状腺激素升高，同时又出现过氧化物酶（TPO-Ab）强阳性时(>1000IU/ml)，应该加做促甲状腺素受体抗体（TSH receptor antibodies，TRAbs），若后者也是阳性，则有可能二者并存。但抗体的结果并非都是特异性的，必要时还要对甲状腺进行组织学取材以明确诊断。
先了解一下甲状腺抗体的提示意义：
TPO-Ab ：阳性可见于90%的桥本病，75% 的Graves 病， 10-20% 的结节性甲状腺肿及甲状腺癌，以及10-15%的正常人群 (ChardèsT, 'The human anti-thyroid peroxidase autoantibody repertoire in Graves'and Hashimoto's autoimmune thyroid diseases'. Immunogenetics. 2002，54：: 141–57)
TG-Ab(球蛋白抗体)：阳性可见于70% 的桥本病, 30% 的 Graves病, 3% 的正常人。
TRAbs：阳性见于70-100% 的Graves病和 1-2% 正常人。
(Orgiazzi, 'Anti-TSH receptor antibodies inclinical practice'. Endocrinology and metabolism clinics of North America.2000，29 (2): 339–55)
另外，对于Graves病患者，在服用抗甲状腺药物后，TRAbs可转阴，并作为治疗有效的评判依据，而桥本患者在甲功正常后，TPO-Ab可长期阳性甚至强阳性。
下面这一例的声像图就是经动态的反复观察各项指标，确认桥本和Graves并存，这是在甲功升高期的超声表现（图1A,B）：
图1 桥本合并甲亢声像图一例
由于病例太少，我们还没有能总结出规律性的声像图表现。但也有一点蛛丝马迹可以作为参考：
1 整体的甲状腺实质回声是偏高的，也符合很多Graves病例的表现。这种偏高回声不同于桥本病的条索样或网格状高回声，是团状或岛样的。
2 实质内还有一些不规则的回声减低区，和亚甲炎类似，不能用Graves病解释，因为后者往往表现为一些腔隙样或窦样的低回声或无回声，在”彩超”上与血流信号覆盖区吻合。
3 血流信号明显增加。
组织学和细胞学上桥本的表现已如前述。在前面的讲座中我们曾介绍过一种混合型（mixed group）桥本甲状腺炎，就是在同一病灶内可出现淋巴细胞浸润伴生发中心，同时也可见部分增生性的滤泡，以及正常滤泡等。而在Graves 病合并桥本病时，则出现两种表现：一方面滤泡破坏消失被浸润的淋巴细胞取代，同时其它滤泡增生，滤泡上皮变为高柱状，这两者都是弥漫性的。为了和前述的混合型的桥本病区分，Mizukami等在组织学病理上将此界定为：在桥本病基础上，视野内的增生性滤泡比例大于50%（如下图）：这些病例往往同时有过氧化物酶抗体强阳性和甲状腺激素升高。
这种类型的桥本被病理学家界定为增生型（即桥本合并Graves 病），和混合型的桥本的区别只是增生性滤泡的数量的差异。混合型桥本只有极少量的增生滤泡，声像图更多表现为结节。下图是以前介绍过的混合型桥本：
图3，混合型桥本。图中可见三种滤泡：正常的（n）：滤泡上皮细胞为扁平形；增生的滤泡（h）：上皮呈高柱状或立方形；嗜酸性（o）：滤泡破坏，上皮嗜酸性变。
我们知道，桥本病和Graves病都是自体免疫性疾病，二者有两种相反的力量，前者引起潜在的甲减，其发生与否取决于滤泡破坏的程度；后者则引起甲亢。是东风压倒西风，还是相反，取决于哪一方占优势（哪一方的状态是活动性的），因此治疗起来要十分小心，观察和实验室检测要更加密切。理论上猜测，患者的甲功可能像过山车一样，出现忽高忽低的摇摆。事实上这样的猜测也是成立的，因为有文献报道了三例这样的患者的甲功和抗体表现，证实了这种猜测（待续）。
（文献：Recurrent Thyrotoxicosis due toBoth Graves’ Disease and Hashimoto’sThyroiditis in the Same Three Patients。见 Case Reports in Endocrinology. Volume2016,
http://dx.doi.org/10.1155/2016/6210493).
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