专家介绍
杜常青
男，副主任医生，医学博士，浙江中医药大学硕士生导师，获评2017年浙江省“医坛新秀”，浙江医院1530骨干人才项目。主要从事心血管疾病的诊断与治疗，擅长冠心病介入，尤其是冠脉生理功能。曾至澳大利亚莫纳什心脏中心研修。主持并参与国家自然科学基金青年基金、浙江省医药卫生重大科技计划重点项目、浙江省自然科学基金青年基金、省科技厅等多个项目，相关研究成果已经发表多篇论文。任浙江省康复医学会心血管病分会青年委员，中国医促会血管疾病高血压分会青年委员，浙江省预防医学会心脑血管病预防与控制专业委员会委员。
编辑：朱嘉婧 CHART
1
FFR基本概念
什么是FFR？
FFR的产生
◆1993年Pijls提出血流储备分数(Fractional Flow Reserve, FFR)概念，经过基础与临床研究，FFR成为一个冠脉狭窄功能性评价指标。
Pijlsand De Bruyne,Coronary Pressure Kluwer Academic Publishers, 2000
FFR数值的临床意义
FFR < 0.75 →心肌缺血 (特异度 100%)→血运重建
FFR > 0.80 →心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 90%)→OPT
0.75<FFR<0.80→加大血管扩张药物剂量，重新测量，结合临床情况综合判断
Pijls et al; The New England Journal of Medicine; Vol 334: 1703-1708 (1996)
Haude M, 2018 eroPCR,Statement on PCI treatment for Chronic Coronary Syndrome (CCS)
IVUS VS. FFR
原因分析
◆价格贵，医保，耗时长
◆功能学评估缺血的理念普及不足
◆规范测量、正确读图、常见问题处理
2
FFR标准操作
FFR标准操作流程基本要素
冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识
系统准备与校零
◆第一步：Pa，主动脉压压力传感器的准备
1、主动脉传感器放置：固定在床旁输液架上，和腋中线齐平；过高或过低都会影响FFR值。
2、主动脉压：ZERO CATH 里，按左箭头给200mmHg模拟主动脉压，FFR机器和多导生理仪都会有相同波形显示，相差不能超过±2mmHg。
◆第二步：Pd，压力导丝的准备
1、压力导丝水平放置，与腋中线齐平，导丝套圈的容积为25ml，最好用50ml注射器冲洗，小注射器反复冲洗会进入气体，高度和腋中线持平。如果误将导丝抽出，或者需要重新校零：用一个注射器抽吸盐水后，导丝传感器从注射器头端放入，让压力传感器漂浮在水中，把注射器水平放置，进行导丝校零。
2、正确塑形，避免变形
◆第三步：找到EQ正确的位置
压力导丝感受器的位置刚刚位于导引导管开口外
正确EQ步骤
1、EQ和测量FFR时需要撤出导引针，拧紧Y阀。
2、EQ之前再次透视，确认传感器位置正确。
3、Pa和Pd平均压在±5mmHg之内，可以EQ。
4、超过这个范围，调节主动脉压传感器位置。
EQ常见问题
◆如果因为导丝尾端连接缆线，不易进入目标血管，可以先放入最容易进入的血管EQ，然后断开尾端，进入目标血管，不用再次EQ；
◆先用湿纱布擦干净压力导丝尾端3个电极，然后用干纱布擦干，完成插入尾端，进行测量；
◆体内压力平衡和最大充血状态压力记录期间，应撤出导引针，关紧Y阀，以免人为降低Pa，假性高估FFR值。
◆右侧导引针没有撤出，造成主动脉压降低，FFR数值被高估
◆左侧是正确的数值
指引导管的位置
压力导丝传感器的位置
◆测量FFR时压力传感器的位置
◆压力传感器放到冠脉尽可能远端，
◆不会遗漏潜在病变
◆至少超过病变3cm
◆避免贴壁
操作规范
传感器贴壁
◆压力导丝传感器贴壁，移动位置即可恢复
数据漂移
压力信号漂移
◆左图位于远端的压力导丝波形和主动脉压波形完全一样，说明有信号漂移
◆右图位于远端的压力导丝波形呈室波，与主动脉压波形有区别，是正确的图形
◆如果有信号漂移，需要重新EQ
原因：
◆电器元件发热
◆传感器有血栓
◆导丝损坏等
◆随时观察数据漂移
-手术结束做Verify
-导丝放到血管远端后，观察波形
-记录结束后，放大波形观察
-Pullback时，到Guiding口时
◆数据漂移，重新EQ
最大充血状态
1、测量前先冠状动脉内注射硝酸甘油，冠状动脉痉挛低估FFR。后生理盐水冲洗指引导管，指引导管残留对比剂使pa偏低，高估FFR值。
2、测量前须在达到最大充血状态才能进行FFR值判断，否则会高估FFR值，高估FFR值。
3、最大充血状态的定义、标准及规范操作
操作规范
造影剂残留
导引导管内有造影剂残留，造成主动脉压波形幅度减小，用生理盐水冲洗后恢复正常
冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识
给药原则
1、给药途径：从股静脉或肘正中静脉，通过高流量输液泵（1000毫升/小时)给药，建议用18G的针头。
2、血管扩张剂的选择：目前常用药物为三磷酸腺苷（ATP）4ml ATP(40mg)+36ml NS, 1mg/ml ATP
泵速=8-10*kg ml/h
3、开始给药即开始记录，约30-60秒起效
给药注意事项
◆ATP代谢速度很快，不能通过提高药物浓度，降低输注速度；
◆给药后30秒到60秒后，开始起效，标志血压先升高，然后下降，达到最大充血状态时，血压下降约15-20%，如果血压没有任何变化，检查输液泵设置，静脉通路，药物效期和配制；
◆给药前，和患者说明，会有胸闷等症状，和犯病时类似，会更好的耐受
记录方法
◆记录方法：
-打开输液泵给药时，开始记录，机器右下角会显示时间，
-方便观察给药时间，但记录时间越长，波形越密集
◆最大充血状态：
-主动脉压力先升高后下降，Pa平均压下降约10-15%，Pd压力波形呈“心室化”现象
-FFR开始下降，直到Pd平均压，Pa平均压，FFR数值3条线平行，维持至少20秒。（药物配置错误，血药浓度不稳定，使用外周静脉，针头细，输液管细，输液速度慢，都有可能）
◆停止记录及验证：
-结束时回撤压力导丝，使其感受器位于冠状动脉口部，行校验（Verify）
-记录的Pa和Pd两条压力曲线应完全弥合，Pa和Pd平均压差值要在±3mmHg内，
-若偏差>3 mmHg，则应重复所有步骤，重新EQ，重新测定FFR。
最大充血状态
◆静脉注射ATP后血压下降，通常Pa先升高再下降，Pd直接下降。约20%的FFR检测病例中Pd/Pa最低值位于血压下降期，需要移动指针到右侧最大充血平台期。
Pullback
◆适应症
-除了明确的单处局限病变，建议常规进行Pullback。
◆方法
-不停药，重新开始记录。缓慢回撤压力导丝，全程约15-20秒。
-没有病变部位可以稍快回撤，有病变部位慢速回撤，时观察透视屏幕和Pd曲线变化，注意压力开始突然上升和消失对应血管的部位（DSA进行Mark）。观察压力导丝平均压（Pd）曲线，压力阶差超过10-15mmHg，有缺血意义。
◆如果需要反复确认，可以前送压力导丝，让压力传感器再次通过病变部位。最后回撤压力导丝传感器到指引导管口校验。
◆注意
-Pullback时要稳定住指引导管，防止回撤压力导丝引起指引导管深插，如深插，Pa在回撤过程中会突然下降，Pd/Pa突然升高。严重崁顿时Pa呈现室波，轻微崁顿时Pa反搏切迹会消失。
Pullback曲线 (静脉给药达到最大充血状态后)
Pullback开始，回撤到血管1/3,2/3处用白色竖线标记
◆不停药，充血状态回撤，
1、重新开始记录，数5下开始Pullback；
2、回撤压力传感器到血管2/3处，停止回撤数5下，
3、回撤压力传感器到血管1/3处，停止回撤数5下，
4、回撤压力传感器到指引导管口处，停止回撤数5下。
韩国KOO医生建议
◆处理完最严重的病变后，重新做Pullback, 远端病变会掩盖近端病变，近端病变会加重远端病变
Hyperaemie: sensor in PLRCA
FFR 在单支串联病变或弥漫性病变中的应用
Pullback结果解读
◆将压力导丝感受器送过最远端病变，首先确定病变血管的 FFR 值。如FFR>0.80，提示所有病变均不需要干预，可采用内科治疗；
◆若 FFR≤0.80，再通过连续压力回撤技术，评价每个病变与心肌缺血的关系。
◆在连续压力曲线上某个跨病变的压力（Pd）陡峭回升超过 10～15 mmHg（经验值？），说明该病变严重限制血流，需接受 PCI。压力回升越大的病变，对血流影响越严重，建议优先处理。
◆如病变的严重程度类似，则先干预远端病变，之后再重复上述过程，直到血管的最终 FFR>0.80。
◆弥漫性病变的特点是连续压力曲线呈现持续和逐渐的压力回升，但不伴有与某一孤立病变有关的陡峭压力阶差，因此，不宜进行介入治疗。
3
FFR正确读图
正常波形
静息时
◆Pa，Pd平均压力线一致
◆Pa主动脉压力波形，降支中间反搏切迹，底部锐利、无顿挫、不成角
◆Pd心室化波形
◆Pd（绿）Pa（红色）平均压力线、FFR数值线（黄色）平稳、平直、无波动
静息与充血状态下的正常波形
无论静息还是充血
◆Pd、Pa平均压力线平稳、平直、无波动
◆Pa波形前后一致，Pd波形应该心室化
◆Pa主动脉压力波形，降支中间有反搏切迹，底部锐利、无顿挫、不成角
当Pd波形和Pa主动脉压波形完全一样时--压力信号漂移
◆左图有信号漂移
◆右图位于远端的压力导丝波形呈心室波，与主动脉压波形有区别，是正确的图形
◆如果有信号漂移，需要重新EQ
◆药物量不够导致充血状态不稳定，FFR波动大，建议加大药物剂量
正确识别最大血管扩张的稳定状态
◆最大血管扩张时，Pd,Pa平均压力线平稳、平直、无波动
◆当波形是三角波形时，很可能出现漂移影响FFR值
◆当通过外周静脉或患者持续憋气使劲引起乏氏反应，不能达到最佳血管扩张效果
异常波形
◆压力嵌顿或左室化波形（切迹消失、压力衰减）
1.Dicroticnotch disappear 2.Depression 3.Unstablewave
压力传感器的高度与位置对波形的影响
◆压力传感器至于与心脏同一水平，手术期间不要移动传感器的位置
导管深插对波形的影响-----波形衰减，回撤导管
嵌顿波形--红色波下端成角
不稳定，有上有下，模样奇怪
Damping1: 静息时和充血时Pa模样不同
Damping2: 静息时和充血时Pa模样不同，在damping状态回撤
导引针、Y阀对波形的影响
◆导引针导致漏血，引起Pa读数低
◆EQ校准及测量FFR时，回撤导引针，关紧Y阀
◆做Pullback时，可以轻微松开Y阀
造影剂对波形的影响---冲洗指引导管
颠倒或矛盾的压力变化---液体静水压
确认“光标”位置，正确取值
信号干扰强，建议重新连接
识别异常效应
4
总结
◆树立、推广冠脉生理理念
Treat the patient,not only the vessel!
Start with Physiology,Finish with Imaging!
◆规范操作
◆正确读图
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