陆渊 雷 运用 温 阳 法经验初 探亲

李　凯 ， 李　秘， 江　泳

陆渊 雷 ，名 彭 年 ，字 渊 雷 ， 江 苏川 沙 县人 ， 民国 时期 著名 的 中 医学家 、 中 医教 育 家 和 著 述 家… 。 其 学术 思想 以 “中 医 科 学 化 ” 为 代 表 ， 力 主 中西 医 之 汇通 。 在 对 中 医概 念“阳气 ” 的认识 上 ，认 为“人体 赖 热量 以生存 ，进食 即所 以增入 热量 ， 而 时下 病人 与 医家 ，均 习 惯喜用 清凉 药 ， 即使 已感 受风 寒 ，亦 不敢 与、不 敢服 温表 药。 不 知人身 阳 气 ，时常 被 损 ，不 易发 觉 ，乃 至阳气不足 以维持 生命 时， 虽欲 温 复之 ， 已不能 为 力。”故 笔者特撰 此文 阐述 陆渊雷对温 阳法 的运用 ， 并撷取其 医案予 以佐 证 ， 旨在指 导今 日之临床。

１　中 西 医汇 通 。温 阳 法可 抢救 器 官 之衰 弱

陆渊 雷认 为 ，现 代 医学 的器 官 衰 弱 、功能低 下 等病 证 隶属 于 中 医阳虚证 、亡 阳证 范 畴 ， 当从 温 阳角度进 行 治疗 ， 其 方药 以附 片 、干 姜及 真 武 汤、 四逆 汤 之类为代 表 。 如 陆 渊 雷 明确 指 出 ： “干 姜 与 附 子 俱 为纯 阳大 热 之 药 ， 俱 参 使 功 能 亢进 ” ， “四逆 汤 为 强心主 剂 ” 。

在 具体 使 用 温 阳 方 药 时 ， 陆渊 雷颇 有 心 法 。 其一， 根 据病 位不 同选 药不 同， 充分 发挥 药 物 的归经作用 。 如其 主 张“心 脏衰 弱 ， 细 胞 之 生 活 力减 退 者 ， 用附子 ” ，“肺 寒 、 胃寒 、肠 寒者 ， 用 干 姜 ”。 其 二 ， 根 据病势 轻重 不 同选 药 不 同，体 现 了病 重药重 、病轻 药轻的施 药原 则 ：“仲 景 于 亡 阳虚脱 之 证 ， 必 用 生 附子 配干姜 ， 甚或 依 证 更 配 以人 参 ”。 若 病 情 较 轻 ， “仲 景于 阳 虚证 ， 心 脏 衰 弱 不 甚 者 ， 量 亦 不 大” 。 其 三 ， 客观对待 中药和 西 药 的效 果 。 对 于 西 医的器 官衰 弱 、功 能低 下 病或者 说 中 医的 阳虚 证 、亡 阳证 ，陆渊 雷指出西药效 速 且 疗 效 确 切 ， 中 药 效 稳 而 持 久 ： “初 用时 ， 虽不及 西 药之 效速 而确 ， 然 连 续 用 之 ， 至 回 阳之后 ， 往往从 此遂 愈 ， 更无流 弊 。”

案 １… ： 叶先 生 ，初诊 ，病 后 常手足 汗而心 悸 ，振振欲 擗地 。 口 渴 不欲 饮 ， 大 便 不调 ， 寐 不 安 ， 多梦 。脉左 细右 浮 ， 舌上 薄 白 。 神经 与心 脏俱 弱 ， 胃肠 又 不和 。 处 方 ：云 苓 １５　ｇ， 黑 附块 ９　ｇ（先 煎 ） ， 姜 夏 １２　ｇ，炙草 ３　ｇ，生 白术 ９　ｇ，川 连 １． ５　ｇ， 干姜 ３　ｇ，红枣 ４ 枚（去核 ） ， 白芍 ９　ｇ， 淡芩 ６　ｇ，太子 参 ９　ｇ。

按 ：《伤寒 论》 中真 武汤证 为 “太 阳病 发 汗 ， 汗 出不 解 ，其人 仍发 热 ， 心 下 悸 ， 头 眩， 身 嘲 动 ， 振 振欲 擗者 ，真武 汤 主之”　。 从 患 者症 状 可 知 ， 此 患者 正是阳虚水 泛之 真武 汤证 ， 另患者 肠 胃不和 ，故加 用半 夏泻 心汤 辛开 苦 降 ，调 和 肠 胃。 除此 案 外 ，《陆渊 雷 医案》 中“少 阴病 ”篇 尚有“脉舌俱不足 ， 殆心 脏衰 弱所致 ” ，“脉 稍起 ， 舌 仍 虚 ， 总之 心 脏 稍 好 转 ，属 慢 性 支气 管炎 ，无 法根除之”等记 载。 从 中可以看 出， 陆渊雷把 阳虚证 、亡 阳证 与现代 医 学的机体 器 官衰 弱、功能低 下相 结合 的学术 思想 ， 虽然 引 入西 医学认 识 ，但仍 不忽 略 中医之 四诊 合 参 ， 尤 重 舌脉 在 疾 病 过 程之变 化 ，此 点也 是值得 后人 学 习 之处 。

２ 温 阳法 针对 疾病 共性病 机用 于痢 疾等治 疗

在《陆 渊雷 医案》所 收 录 的 ７ 例痢 疾 医案 中， 虽然 证型 有寒 有 热 、 有 虚 有 实 ， 但 全 部 都 使 用 了 温 阳法 ，若证 属 阳 虚则 选 用 附 子、 干 姜、 甘 草 、补 骨脂 、 赤石脂 等 ； 若证属 热 痢 ，在 清热止 痢 的基础 上配伍 少量温阳药，如小 剂量 的甘草干姜汤 ， 热痢 使用 温阳 法，看 似 治法 与病机 不符 ，但 笔 者 认 为 热痢 使 用 温 阳法的根据 有二 ：一是 从痢疾 的病 情发 展角度 看 ，需使用温 阳法 。 痢疾 一 病早 期 可 因邪 因实 致 病 ， 但 患 者 泻下 无度 ，患病 时 间一 长 津液 大 量 丢 失 ， 气 随 津脱 ， 即使是热 痢患者也会 出现 津液不足、 阳气耗损 的病机 。既然有 阳 气耗 损 的 病机 ， 使 用 温 阳 之 法 当属 正 法 。

此时 虽也有 阴伤 之 候 ， 但 治 疗 应 以温 阳 为 先。 正 如《伤 寒论 》“得 之便厥 ， 咽 中干 ，烦 躁 ， 吐逆 者 ，作 甘 草干 姜汤 与之 ， 以复 其 阳； 若 厥愈 足 温 者 ， 更 作 芍 药 甘草汤 与之”　。 张仲 景在 对待这种 阴 阳俱损 的病机时也是 先使用 甘 草 干 姜 汤 “以复 其 阳” ， 待 阳 回“厥愈足 温 ”后才考 虑 芍 药 甘草 救 阴。 从 陆渊 雷 痢疾 医案的记 载和所引《伤寒论》条文可知 ，在 急性病 同 时耗伤 阴 阳时， 当以 固阳为要 ， 阳气 回复 可 固摄 和运 化阴津 ，若 见 阴阳 两耗 就 阴 阳双 补 ， 反而会 互相 掣肘 影响疗效。 二是从痢 疾的共性病 机看 ， 需使用 温阳法。

不论 是何 种证 型都 会 有 泻 下 、里 急后 重 这 样 的 共 同症状 ，其 共 同症 状提 示 一个共 同的核 心病 机 ， 即脾之生理 在 于运化 水谷 ，今 泻下 无 度 、里 急 后 重 ，是 脾 失健运 的表 现。 故不 管痢疾 表现 为何 种证 型 ，如 热痢 、虚寒 痢 抑或疫 毒痢 ，都 有 脾 失 健运 这 一共 性 病机 的存在 。 运 化之 动力 在 于 脾 之 阳 气 的推 动 ， 故 要止 痢需 复脾之 运化 ， 复脾 之运 化 当温脾 之 阳气 ，此 为热痢亦 需使用 温 阳 法之依 据 。

案 ２… ： 朱居士 ，初诊 ，佛教 居 士林 。 十 月 四 日，痢后 重腹 痛 ，昼 夜 无 度 。 身 热 呕 恶 ， 不 思食 ， 舌 白无苔 。 病势 颇不 廉 ， 为其脉 大也 。 处 方 ：煨葛 根 ９　ｇ，川柏 ２．４　ｇ，赤 芍 １２　ｇ， 桔 梗 ６　ｇ， 炙 草 ３　ｇ， 白头 翁 ９　ｇ（酒 洗） ， 川连 １． ５　ｇ，枳 实 ６　ｇ， 油 当 归 ９　ｇ， 秦 皮 ４． ５ｇ，淡 芩 ６　ｇ， 木 香 ３　ｇ， 干 姜 ３　ｇ。 案 评 ： 此 后 不 复 来邀 。 后 问他人 ， 知服 此 一 方 竟愈 矣。 余 尝 自谓 善 治痢 ， 非夸 也 （陆渊 雷原 文 ） 。

按 ： 此案 中 患 者 身 热 、脉 大 等 都是 热证 的表 现 ，陆渊 雷处 方 中包 含葛 根芩 连汤 、 白 头翁汤 ，也说 明其辨此例 为热痢 。 但在方 中陆渊雷加 用甘草干姜汤这一温 阳之 方 ，根 据 有 二 ： 一 是进 一步 分 析 症状 可知 ，热痢 本应 舌黄 ，从 舌 白可 知 阳气 已伤 ，无 苔说 明 阴津已耗 ， 既然 阳气耗损 的病 机 已现 ，使 用甘 草干 姜汤 温阳之 法 当属正 法 。 二 是 甘 草 干姜 汤 温 运脾 阳 ， 能针对脾 失健 运 的共性 病机 。

３ 温 阳 法 作为 补法 。

用 于疾 病 向 愈期 调治温 阳 法作 为 补法之 一 ，用 于 阳 虚证 的调 治 ，尤 其是在 疾 病 向愈 期 尤 为 常 用 ， 陆渊 雷使 用 经 验 为 ： 第一， 以脉象 为诊 断 阳虚 的 眼 目。 从 陆 渊 雷 治疗 阳虚证 的 医案 中发 现 ， 其 诊 断 阳虚 之 证 尤 重 脉 象 ， 以 脉迟 、缓或微 弱 、沉细欲 绝 为 要 点 ， 如 陆 渊 雷 医案 中 见到患 者舌 苔厚腻 或厚 干等 。 但 如脉 象具 有 有迟 、弱 、缓等 阳虚之 征 ，仍 宗 温 阳之 法为 主治疗 。 第 二 ， 温 阳必兼 补 气。 中医理论 认为 ，气虚 为 阳虚 之 渐 ， 阳虚 为气虚 之甚 ， 意指 气虚 未 愈 ， 病 情进 一 步 恶化 ， 气虚 之极则 为 阳虚 。 因此 ，如 果 已然 阳 虚 ，在 温补 阳 气 时必须兼 以补 气 ， 所 谓 “温 必兼 补 ” ， 故 陆 渊 雷 在 使 用 温阳药时常 同 时配伍补 气 药， 如 附子 、人参 同用 ，温 阳 、补气 共用 ， 以提 高温 阳之疗 效。 第三 ， 温 中有通 。 在温补 之 时陆渊 雷喜 选用 附子 、 干姜 、桂 枝 之 属 ， 笔 者认为 此类 药物具 有 辛 温之 特 点 ， 性 温 则 能补 阳气 之虚 ， 味辛 能散 、能通 ， 又 能助 阳 气之 动 ，如 此 契 合“阳主动 ” 的生理 特 点 ，使 补 中通 ，不 致壅遏 。

案 ３　：樊 女 ，初 诊 ，宿 有 胃病 ，往 日发 惟 胃脘 膜闷， 此次则 痛作且 痛处 偏右 ，舌 苔厚腻 、偏右 更厚 ， 脉迟 、有噫 气。 方 药 ：川 连 １． ５　ｇ，桂 枝尖 ４．５　ｇ，太子 参１２　ｇ，干 良姜各 １． ５　ｇ，姜 夏 ９　ｇ， 薤 白９　ｇ， 栝楼 ９　ｇ， 炒茅术 ６　ｇ，旋 覆花 ６　ｇ，代 赭石 １２　ｇ， 炙甘 草 ３　ｇ， 生姜 ６ｇ，红枣 ４ 枚 （二 诊 略 ） 。 ， 三诊 ： 得 小 量棱 莪 ， 胸 次 松动 ，但 脉殊微 弱 ，此 宜攻补 兼施 。 又右侧 自咽喉 至胸脘 ，俱 觉 障碍 ，则 病 涉神 经 。 方 药： 当 归 ９　ｇ， 人 参 须６　ｇ， 黑附块 ３　ｇ（先 煎） ， 白芍 ６　ｇ， 良姜 ３　ｇ， 制香 附 ９ｇ， 莪术 ４．５　ｇ， 三棱 ４．５　ｇ， 蝎 尾 ３ 支 ， 防风 ３　ｇ， 郁 杏仁各 ３　ｇ， 内金 炭 ９　ｇ， 生麦芽 ９　ｇ。

按 ： 此案 患者 胃病 经过 前二 诊调 治 ， 至三诊 陆渊雷 认 为治 法应“攻 补兼 施” 。 从其 用 药“当归 ９　ｇ、人参须 ６　ｇ、黑 附块 ３　ｇ、 白芍 ６　ｇ、 良姜 ３　ｇ” 可 以看 出 ，当归、 白芍 补血养 阴 ，人 参 益 气 ， 附子 、 良姜 温 阳 ， 其中附 子 、 良姜 也做 为补 益 药使 用 ，达到 温 阳之 效。

４ 对 温 阳 过程 中不 良反 应的认 识 与处理

阳药性 温 而主 动 ， 若 稍有 过 量 在人 体 就 会 有 明显反 应 ，且 阳药之 中如 附 子 、细 辛本 身 就 具 有 毒 性 ，易 引 起不 良反 应 ，所 以在使 用 温 阳 法 时还 需掌 握 好使 用 阳 药后 不 良反应 的认 识和对 其 的处 理 。

第一 ， 若 病证 未 愈 ， 不 良反 应 已显 ， 亦坚 持 温 阳法。 若 结合 舌脉及 全 身 症 状 阳虚 病 证 仍 存在 ， 其 处理 是 “有是 证 用 是 药 ” ，继 续 温 阳 之 法 ，但 是 在 选 药上略有 考 究。 如 去掉 峻 猛 之 品如 附子 ，保 留缓 和 之品如 干姜 ， 既减 缓温 阳过程 中的不 良反应 ， 又保 留温阳之 效。 第二 ，若 病 证 已愈 ， 不 良反 应 出现 ， 稍 用 清凉之 法。 若 阳虚 证 已愈 ，确 属 药过病所 ，则遵 陆渊 雷所言 “若 热 药稍 过 ， 人体 立 即发 觉 ， 稍用 清 凉 药 ， 即可平 复”。

案 ４　：姚先 生 ，初 诊髋 骨 干睡梦 中 剧痛 。 寐 愈酣 ，痛 愈甚 。 天愈 热 ，亦愈 甚。 脉 迟 ，舌 厚 而 白 ， 应是水 气。 方 药 ： 赤 白茯苓 各 １２　ｇ， 茅 白术各 ６　ｇ， 炙草 ３ｇ，赤 白芍各 １２　ｇ，干 姜 ３　ｇ， 黑 附块 ６　ｇ（先 煎 ） ， 当 归９　ｇ，泽 泻 １２　ｇ。 二诊 ：腰 髋 痛 ， 与苓 姜术 甘 芍 草 附合剂 ，痛处颇瘥。 而新加 齿痛 是上部 不耐 温药、 舌 白腻 。 方 药 ：赤 白芍各 １２　ｇ， 干姜 ３，泽泻 １２，苍 白术各６ ，炙 草 ３，杏 仁 １５　ｇ。

按 ： 此案 中患者 经姜 、附等 温 阳药治疗 腰 髋痛 缓解 ，但 “新 加 齿痛 ” 陆 渊 雷 认 为是 “上 部 不 耐 温 药 ”。但 腰 髋痛 并未 痊愈 ， 阳虚 证 仍存 在 ， 陆渊 雷继 用 温阳之法， 但是在选药上略有考 究。 《本草正义》 云 ：“附子 ，本 是 辛温 大热 ，其 性 善 走 ， 故 为通 十 二 经 纯 阳之要 药。　’ 故去掉 峻 猛 之 附子 ，保 留缓 和 之 干姜 。 阳气于人 体 的重要 性 勿 庸 多言 ， 陆 渊 雷 中 西 医 汇通 表述 的“人体 赖 热 量 以 生存 ” 也 说 明 了他 在 临床 中对人体 阳气 的重 视 。 将 其 经 验 用 之 临床 ， 需 详 审 舌 、脉 、症状 ，细 辨 中医 阳虚 之证 ， 同时可参 以器 官 衰 弱、功 能低 下之 西 医学诊 断 ，适 时适量 地使 用温 阳之 法，方 能取得 良好 的疗 效。