瘀热论治消 谷善饥体会

刘南阳 李振华

消谷善饥为症状名［１-２］，以食欲亢进，进食量多，易感饥饿为主要表现，本症较多见于现代医学的糖尿病、甲状腺功能亢进等病 ［ ３］ 。 早在《内经》中就有关于消谷善饥的记载， 如《灵枢· 经脉》曰：“胃足阳明之脉，气盛则身以前皆热，其有余于胃则消谷善饥， 溺色黄。” 《灵枢· 师传》曰： “胃中热则消谷，令人悬心善饥。”《灵枢· 大惑论》曰：“胃热则消谷，消谷则善饥 ［ ４］ 。”《内经》认为胃热是导致消谷善饥的主要原因。 另外，《素问· 至真要大论》云： “少阴之胜， 心下热， 善饥……少阳之胜，热客于胃，烦心心痛， 目 赤欲呕， 呕酸善饥。” 指出心火、胆火犯胃亦可导致消谷善饥，但都归根于胃热，后世医家在治疗消谷善饥相关性疾病时也大多从胃 热着手。 《伤寒杂病论》在继承《内经》热邪致病的基础上又补充了瘀热互结的思想，笔者不揣浅陋，从瘀热互结方面谈谈自己的看法。

１ 瘀热互结的理论渊源

１．１ 邪热内陷，与瘀相结

《伤寒论》第 ２５７ 条云： “病人无表里证， 发热七八日 ， 虽脉浮数者，可下之，假令已下脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日 不大便者，有瘀血，宜抵挡汤。”无表证因发热而不恶寒，无里证因发热而无腹满痛、谵语等典型的里热证，遂言无表里证。 浮数脉主里热，此为阳明里热证无疑，下之应热除而脉静身凉，如不然则实有瘀血在里，外邪内陷，热与瘀相结合，则多发嗜食证。 本条文的病机不单单因为热邪致病， 所以用泻热的方法不能完全治愈，因其间有瘀血的存在，应泻热与逐瘀并举。 解释本条关键在于理解“合热”。

总结历代医家对本条的论述可得出两点结果：（１） “合热”为热与肠胃相合，只言热不言瘀；（２） “合热”为热与瘀血相合。 汤本求真认为“合热”为热与瘀血相合，病理因素为热、瘀，他在《皇汉医学》中说到：“……而数脉不解者，此为热合瘀血，必发多嗜证。”胡希恕、刘渡舟也赞同此观点，钱潢亦认为“合热”为热与血分相合。 笔者比较赞同热与瘀血相合的观点，假若“合热”为热与肠胃相合，但以白虎汤清之即可，即使出现六七日 不大便的情况亦有三承气汤攻下，用抵挡汤逐瘀实为不妥。 另外，持瘀热相结的医家之间也有不同的观点，胡希恕、汤本求真认为邪热不解因而内陷，与已存之瘀血结合，热为外来。 刘渡舟教授则认为瘀血日久郁而化热，瘀血与邪热相搏，笔者比较倾向于胡希恕、汤本求真的看法，因为原文第 ２３７ 条明确指出“其人喜忘者，本有久瘀血，宜抵挡汤”。 从用药方面来看，抵挡汤由水蛭、虻虫、桃仁、大黄四味药组成，《神农本草经》曰：“水蛭，味咸，平。 主逐恶血，瘀血， 月 闭 ……”； “蜚虻， 味苦， 微寒。 主逐瘀血， 破下血积……”；“桃仁，味苦，平。 主治瘀血，血闭瘕邪……”；“大黄，味苦，寒。 主下瘀血，血闭……”抵挡汤用上四味药皆取其活血化瘀的功用，虽然大黄苦寒泻热，但在经方中随配伍不同而发挥不同的作用，如合枳实、厚朴， 则治腹满， 合黄连则治心下痞，合水蛭、虻虫、桃仁则治瘀血， 且方中大黄用酒洗更加强其活血化瘀的功效。 以上可知，本条论述消谷善饥的病机实为瘀血内停，邪热内陷，而导致瘀热互结， 以瘀血为主， 热邪为客，治疗应当以逐瘀为主，兼以泻热，且其瘀血应该为“久瘀血”，遂用水蛭、虻虫破血逐瘀。 仲景除了使用抵挡汤进行治疗外，下瘀血汤、桂枝茯苓丸和大黄 虫丸亦可辨证运用。 近年来也有关于运用活血化瘀的方法治疗消谷善饥相关疾病的报道，如石新会等 ［ ５］ 运用大黄 虫丸治疗善饥多食症。

１．２ 瘀血不去，日 久化热

早在《内经》中就有“其心刚， 刚则多怒， 怒则气上逆， 胸中蓄积，血气逆留，臆皮充肌， 血脉不行， 转而为热， 热则消肌肤，故为消痒”的论述，血脉不行即为瘀血内停，指出热邪的形成与瘀血有着密切的关系。 《金匮要略· 惊悸吐衄下血胸满瘀血篇》曰：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热， 此为阴伏，是瘀血也，当下之。”妇人篇曰：“妇人年五十所， 病下利，数十日 不解，暮即发热……瘀血在少腹不去。”可见瘀血可导致发热，在临床当中遇见此类消谷善饥相关性疾病的病人，若常规泻热不能达到治疗的目 的时可考虑瘀血为患， 逐瘀与泻热并举，正如刘渡舟教授所言， 瘀血日 久郁而化热， 瘀血与邪热相搏，导致消谷善饥，宜用抵挡汤逐瘀泻热。

１．３ 胃热炽盛，灼伤血络

《内经》认为胃 热是导致消谷善饥的主要原因， 张仲景继承了这一观点，如《伤寒论》第 １２２ 条“ 病人脉数， 数为热，当消谷引食……”《金匮要略· 消渴小便不利淋证篇》： “ 趺阳脉数， 胃中有热， 即消谷引食， 大便必坚， 小便即数。” 胃热可以导致消谷善饥， 假若胃 中火热久羁， 灼伤血络， 迫血妄行，离经之血不及时排出，也容易导致瘀血的形成，瘀血蓄于里，日 久化热，更加其疾，所以在胃热导致消谷善饥相关性疾病的病变过程中很可能有瘀血的存在，单纯泻热往往达不到治疗目的，须泻热与逐瘀并举。 正如钱潢所言： “ 邪热久羁，无由以泄，血为热搏，流于经脉而败为瘀血。” 近年来关于胃热证的研究也证明了这一点， 如杨万斌、山 丽梅等 ［ ６-７］ 在进行胃热证大鼠模型的研究过程中发现，胃热证容易导致胃黏膜的弥漫性充血以及胃溃疡出血。 所以，瘀热互结在消谷善饥的形成过程中至关重要。

２ 病案举隅

患者，男，７１ 岁，以“易饥饿 ５ 年，加重 １ 年余” 为主诉入院，５ 年前无明显诱因逐渐出 现饭后易饥饿感， 多在餐后 ２小时饥饿，饥饿时心慌、胸闷， 伴有间断反酸、烧心， 血糖、甲功等理化检查均无异常， 一直未服药治疗。 近一年来加重，餐后 １ 小时就得加餐，半夜有时候会饿醒，伴餐后饱胀感， 时怕热，盗汗，时有燥热感，身痒，皮肤干燥，乏力， 口 干， 夜尿３～４ 次，腹部肌肉拘紧， 按之硬， 夜寐差， 大便 ３ ～ ４／日 ， 多数不成形，舌质黯红，少苔， 有瘀点， 舌底脉络怒张， 脉弦有力，辨证属瘀热互结证，处以大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减， 处方：柴胡 １５ ｇ、熟大黄 ８ ｇ、枳实 １０ ｇ、黄芩 １５ ｇ、法半夏 １０ ｇ、赤芍１０ ｇ、桂枝 １０ ｇ、茯苓 ３０ ｇ、桃仁 １５ ｇ、牡丹皮 １５ ｇ、生姜 １０ ｇ、大枣 １０ ｇ，３ 剂，水煎服。 ３ 剂后患者盗汗、燥热感有所减轻，餐后饥饿感的时间延长，且饥饿时心慌感减轻，他证如前， 上方加三棱 １０ ｇ、莪术 １０ ｇ，再进三剂。 药后诸证进一步减轻，餐后饱胀感消失，心慌胸闷减轻，大便 ２ 次／日 ，已成形， 但仍有饥饿感，腹部肌肉拘紧， 按之硬， 舌脉同前， 上方熟大黄改为生大黄 ８ ｇ，前后约进 １０ 余剂基本痊愈。

按 《伤寒论》 云： “ 问曰： 阳明病， 外证云何？ 答曰： 身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”患者汗出、怕热、口干，六经辨证当属阳明病。 胃的主要生理机能为主受纳、腐熟水谷，胃为水谷之海，饮食入胃， 须靠胃的腐熟功能， 才能消化水谷， 故“胃热则消谷，消谷则善饥”实为胃的一种正常生理机能。 若因偏食辛辣厚味，或因情志不遂， 肝郁化火， 或因邪热犯胃而使胃中热邪过盛则腐熟作用太过，导致“胃热则消谷，消谷则善饥”的病理状态，即“胃中火热炽盛，故机能亢进，胃热消谷而致中消证” （ 《医经溯洄集》） 。 另外， 患者舌质黯红， 少苔，有瘀点，舌底脉络怒张， 又为瘀血之象， 遂辨证属瘀热互结。患者大便次数多， 不成形， 当为热结旁流， 又餐后饱胀， 根据

《伤寒论》第 １６５ 条：“伤寒发热， 汗出不解， 心下痞硬， 呕吐下利者，大柴胡汤主之”。 予患者大柴胡汤与桂枝茯苓丸合方逐瘀泄热，因笔者临证经验不足， 遂用桂枝茯苓丸代替水蛭、虻虫。 服药后饥饿感时间缩短，二诊在原方基础上加强活血化瘀的力量，三诊后患者症状基本消失。 值得指出的是日 本汉方医家对腹诊的研究相对透彻，如《汤本求真》在论述桂枝茯苓丸之腹证时指出“本方当治男女有瘀血而腹拘挛者……因方中有芍药，当然有腹直肌挛急之症”， 抵挡汤之腹证为“小腹硬满或小腹硬”，本案中患者亦有腹部拘紧，按之石硬感，这一点对瘀血致病的辅助诊断确实值得借鉴。

３ 结语

古代医家运用“胃热” 理论治疗消谷善饥取得了很大的疗效，许多文献也曾报道白虎汤、白虎加人参汤对治疗消渴病中消证具有良好的效果 ［ ８-９］ ，其主要症状为多食易饥。 而对于因瘀热互结所致的论述与治疗古籍中无专著可觅，但在《伤寒论》中，仍可撷拾珠玑。 另外，瘀热互结导致的消谷善饥在实际临床当中很难区分是胃热导致的瘀血还是瘀血日 久化热。

所以，对于瘀热互结证不必强求其因果关系，但以治疗上分清主次即可，或以清热为主， 佐以祛瘀， 或以祛瘀为先， 兼以清热，使热去而病除，瘀去而新生，亦可二者同治，如辨证使用桃核承气汤、白虎汤合桂枝茯苓丸等， 从而提高临床治疗效果。但需要注意的是无论是“热” 或者“瘀热互结” 导致的消谷善饥相关性疾病，其病理过程中都可能会有津伤的存在，故临床选用的活血化瘀之品须有清热活血，凉血滋阴的功效，如生地黄、丹参、茜草、牡丹皮、赤芍等， 而尽量避免选用温燥性的活血化瘀药，如当归、川芎等，以防助火伤阴，而犯虚虚之戒。