张锡纯对冲气上冲的临床体悟

李华

张锡纯前辈《(医学衷中参西录》 一书， 为一生的ll临床经验总结。 其辩证论治选药立方。 多注重实践， 讲求实效， 并有不少独创的见解， 历来颇受医界欢迎， 其中对冲气上冲的论述， 从病因病机， 到具体病案分型遗方用药都很详尽， 为我们临床治疗提供了很好的参考资料， 现将我在临床实践中对冲气上冲的理解认识，治疗体会做一小结。

在张氏《(医学衷中参西录， 医论， 77) 中专题论述了冲气上冲的病因， 病状， 病脉及治法。 张氏云“冲气上冲之病甚多， 而医者识其病者甚少。 即或能识此病， 亦多不能洞悉其病因， 而施以相当之治法。 冲者， 奇经八脉之一， 其脉在胞室之两旁， 与任脉桕连， 为肾脏之辅弼， 气化相通。 是以肾虚之人， 冲气多不能收敛， 而有之弊。 况冲脉之上系原隶阳明胃府， 因冲气上冲。 胃府之气亦失其息息下行之常(胃气以息息下行为常) ， 或亦转而上逆， 阻塞饮食， 不能下行， 多化痰涎， 因腹中膨闷， 哕气， 呃逆连连不止， 甚则两胁疼胀， 头目眩晕。 其脉则弦硬而长， 乃肝咏之现象也。 盖冲气上冲之证， 固由于肾脏之虚， 亦多由肝气恣横，素性多怒之入， 其肝气之暴发． 更助冲胃之气上逆， 故脉之现象如此。 治此证者， 宜以敛冲， 镇冲为主， 而以降胃， 平肝之药佐之。 ” 文中详尽论述了冲气上冲所涉及的脏腑主要是肾， 肝， 胃。而肾脏之虚， 不能固摄， 而致虚阳外越， 冲气上冲是其关键。 依据张氏前辈的医理思维， 在临床中辨析， 冲气上冲这类病人很多，但都伴随在错综复杂的矛盾中。 现就我的临床点滴体悟与大家商讨。

一， 心阳外越(右心扩大扩张性心肌病)

病案： 张某某， 女， 35岁， 西昌市高枧乡农民， 2008年， 10月， 23日， 就诊。

16年前， 和爱人闹矛盾， 喝农药， 经抢救脱离危险。 这以后随时都感到心有不适感， 又家居农村得不到很好休息， 近几年病情加重。 经西昌市人民医院最后诊断为“右心扩大， 扩张性心肌病” 。 症见： 面色晦暗， 神情萎顿， 气短懒言， 心悸， 气喘， 动则更甚， 时觉有气从小腹上冲至胸， 胸闷胀痛， 眩晕欲厥， 晚上不易入睡， 多梦见鬼魂， 白天嗜睡， 眼前多现五彩红光， 自汗， 四肢厥冷， 腰痛， 月经量少色黑， 大便溏， 脉寸浮， 尺沉弱， 舌质淡边有齿印， 舌尖有瘀斑。

处方： 炙附片80克， 干姜60克， 炙甘草60克， 红参粉50克(另包吞服) ， 山萸肉80克， 三七20克， 生龙骨30克， 生牡蛎30克， 黄芪100克， 活磁石30克， 丹参20克， 桂枝30克， 大枣15克。

按： 此病人为心肾阳虚， 欲脱之象。 病人自觉有冷气自小腹上冲至胸， 此症与《金匮要略》 中“奔豚气” 相似， “乃阴阳不相维系， 阳从上脱危候之一。 ” 病人眼中常现红光， 气喘促， 如((郑钦安医书， 医理真传， 卷三》 所言： “病人眼中常见五彩光华， 气喘促， 何故， 答日： 此五脏精华发于外也， 夫目巢乃五脏精华所聚之地， 今病人常见五彩光华． 则五气外越可知， 而兼气喘， 明系阴邪上千清道， 元阳将欲从目脱， 诚危候也， 法宜收纳阳光， 仍返其宅。 ” 失眠， 梦鬼魂， 脉寸浮， 尺部沉弱都是元阳不足， 不能固摄真阳， 而真阳外越之象。 在治法用药上， 回阳救逆之四逆汤为正法。 病人有气上冲之奔豚象， 加重桂枝用量， 张氏云： “桂枝一药而升降之性皆备， 凡气之为升者遇之则升。 气之为降者遇之则降， 此诚天生独不可思议之妙药也。 ” 张氏认为， “萸肉救脱之力较参， 术， 芪更胜， 盖萸肉之性， 不独补肝也， 凡人身之阴阳气血将敝者， 皆能放之， 故救脱之药当以萸肉为第一” 。 张氏又云．“龙骨若生用之。 凡心中怔忡， 虚汗淋漓， 经脉滑脱， 神魂浮荡诸疾， 皆因元阳不能固摄， 重用龙骨， 借其所含之元阴以翕收此欲涣之元阳， 则功效立见” 。 “牡蛎， 且其性善收敛， 有保合之力。 ”病人服药2刹后症状缓解， 干前方附片加至100克， 加党参100克， 黄芪加至200克， 加黑故子30克， 守方lO剂后可从事农活， 病人因经济不支， 将上方打成粉荆长期服， 在投稿前回访病人． 目前一切都好再未发。

二， 伤寒引动虚阳上冲， 肺气欲脱之喘(外感风寒引动哮喘宿疾)

病案： 梁某某， 女， 65岁， 铁路职工家属， 2009年， 8月，14日， 就诊。

宿有慢支， 感寒， 忽喘咳， 住院一月。 喘息稍平息， 见效不著。 友人介绍于我处。 症见病人脸色灰暗， ， 喘息， 打呃不停， 8月份， 天气暖和， 病人却冬衣着身。 病人自述， 恶寒肢冷， 喘气不能卧， 痰多， 白色泡沫痰， 失眠， 但欲寐。 纳差， 呃逆。 胸腹胀满， 胃痛， 有慢性胃炎， 大便已二日未解， 夜尿2至3次。 舌苔白腻． 舌质淡。 胖嫩， 脉寸关浮， 尺沉弱。

处方： 桂枝30克， 自芍20克， 麻黄10克， 细辛lO克． 炙甘草10克， 干姜10克， 炙附片lo克， 法半夏10克， 五味子10克，代赭石20克， 生龙骨20克， 生牡蛎20克， 厚朴lO克， 茯苓30克，生姜J0克。

按： 病人服2剂后感到轻松， 整个处方是针对病人三方面制定的。 第一， 病人素有喘咳， 风寒内侵， 与胸中之水气凝滞成痰，阻塞气道， 上迫肺气作喘。 第二， 病人久病肾虚不纳气， 更兼元气虚甚不能统摄其气化， 致其气化膨胀于冲任之间， 转挟冲气上冲。 此乃喘之所由也， 方书所谓肾虚不纳气也。 第三， 肝气上冲并挟胃气亦上逆故呃逆不止。 胃气不下行， 大便也不得顺气下行。故胸腹胀满胃痛呃逆。 方用麻黄附子细辛汤温阳敞寒解表， 宣通肺卫之太阳气化。 用赭石， 张氏云： “生赭石， 压力最胜， 能镇胃气冲气上逆， 开胸膈， 坠痰延， 止呕吐通燥结， 用之得当， 诚有捷效。 ” 生龙骨， 生牡蛎潜纳外越之虚阳， 收引入肾， 即壮水之主以制阳光， 。 俾其阴阳周结， 不但元阳不愿上脱， 而真阴亦永不下脱矣。 ” 厚朴皆化痰行气开理通道， 五味子收摄肺之真气固脱。 病人第一剂药服完后就说“我有救了” 。 上方连服6剂， 改用桂枝加龙骨牡蛎汤加健脾益气补肾药， 千姜附片一直未敢停用。 服药三个多月， 始终坚持补肾健脾， 潜阳固冲的法理用药。

三， 肝阳上越(肝功能损坏转氨酶增高)

病案： 姓名， 莫某某， 女， 56岁． 经营小生意。 2009年， 4月， 29日就诊。 

因家中烦劳之事务而生怒气， 又值春季肝旺时节。 患感冒一个多月， 住院检查， 肝功能转氨酶增高， 服西药治疗不见效， 病人自觉病情加重， 出院改服中药， 但所服中药皆苦寒清热药， 病情愈见加重， 后转至我处就诊。 症见病人脸色晦暗， 精神萎顿， 病人自觉头顶昏胀， 眼珠欲冒出， 眼眶酸胀， 且时觉头眩晕， 难堪之情莫可名状。 胸胁闷痛， 全身无力， 出虚汗， 胃脘不适， 呃哕连连， 晚上睡不着觉， 心烦， 不思食， 口淡无味， 食后即胃胀呃哕， 大便一日三次甚至一日五次， 便质稀溏， 舌质红， 舌苔正常，脉寸关弦， 尺沉弱。 当日测血压160／ 80毫米汞柱。 病人自述， 吃了天麻片要好些。

处方： 怀牛膝30克， 白芍20克， 山萸肉20克， 山药30克，白术20克， 钩藤20克， 代赭石20克， 路党参30克， 天麻粉20克(另包吞服) 。

二诊： 病人服完2付药后， 血压由初诊时的160／ 80毫米汞柱降至100／ 80． 毫米汞柱。 头昏痛明显好转， 全身症状都有改善， 呃哕次数减少， 饭量增加， 大便次数减少至一日1至2次， 睡眠也有改善。 在此方基础上加地龙20克， 水蛭10克， 考虑病人头昏痛巳一个多月， 头部经络有瘀滞不通象。 脉尺弱， 加熟地30克， 枸杞30克， 补肾精， 再服10余剂水药后病情基本好转， 病人血压也一直都很稳定。 后用健脾药及补肾药， 分别制成粉剂服用三个月。

按： 纵现病人脉弦， 头顶昏胀痛， 眼珠欲冒出， 呃哕， 失眠，其实都是一派冲气上冲之象。 病人患病时间正值东春时节， 肝木旺动， 风自肝起而脉弦。 因冲气上冲， 胃府之气亦失其下行之常，转而上逆， 阻塞饮食， 不能下行， 多化痰延， 因腹中膨闷， 哕气呃逆， 连连不止。 两胁疼胀， 头目眩晕。 脉则弦硬而长， 乃肝脉现象也， 冲气上冲之证， 因肾脏之虚， 或肝气恣横， 素性多怒之人， 其肝气之爆发更助冲气之气上逆， 故脉弦。 病人在整个治疗期间大约一个多月脉都呈现弦象。 张氏云． “治此诸疾， 宜以敏冲，镇冲为主， 而以降胃， 平肝之药佐之” 。 此病人在治法上以敏冲，镇冲之怀牛膝， 山萸肉为主， 以代赭石降胃气之上冲， 又以钩藤，天麻平肝， 肝旺自是脾弱． 病人表现不思食， 大便溏， 故用山药，白术， 党参健脾。 服二剂后病情大为改善， 说明药理恰当。 病人一直头痛， 张氏在论脑充血之原因及治法时诡“肝胆之火挟气血上冲脑部， 脑中血管因受冲激而膨胀， 故作痛， 脉连脑， 脑之血管膨胀不已故作疼， 生翳且眩晕也。 因晓之日： 此脑冲血证也。 ”脑中冲血， 脑血管未破裂皆不致有危候， 但脑中血流不畅是至头昏痛的原因之一。 故我在镇冲平肝的方药中加入地龙， 水蛭， 以活血通络． 流畅大脑血管， 而解决了病人头昏痛眼眶痛。 此病人后来以健脾， 补肾， 平肝之粉剂作调补药而收尾。

体会： 以上三个病例， 都是我学习张锡纯前辈对冲气上冲病证的点滴临床体会。 冲气上冲的病人， 病机为肾虚不能固摄下焦气化， 致元阳浮越。 在临床表现上因冲气上冲兼胃气上逆， 可有呃逆， 反胃呕吐证。 以降胃镇冲使胃气下行而愈。 有因心肺脾胃之阳甚虚， 致寒饮停于中焦。 且溢于膈上， 逼迫心肺脾胃之阳上越者， 可见周身发热， 或短气， 或咳喘， 或腹胀满便溏， 以温燥补脾胃之药降冲气制伏火等。 在此亦不可全然尽述。 总之冲气上冲的病人在临床上表现错综复杂， 虚实兼夹， 寒热并存。