论脾邪客诊治

荀韵清 1,2 ， 孙敬青 2 ， 王睿 1,3 ， 宋家敏 1,3 ， 王亦乐 1,3 ， 吕彦 1,3 ， 汤立新3

脾邪客之理论发微

1. “脾有邪， 其气留于两髀” 中髀之涵义 “脾有邪， 其气留于两髀” 为《灵枢· 邪客》[1]1355 中的重要内容， 医者熟知而不知何用。 究其原因是难以判断脾之有邪， 就无法再论及治疗了。 既然脾为邪客后， 邪气会留于两髀， 首先要对髀的涵义进行探究。《说文解字》注：“髀， 股也”， 中医学中股指人体大腿部。《灵枢· 经脉》[1]955-999 在经脉循行中有与髀相关的叙述， 如“胃足阳明之脉……起于胃口， 下循腹里， 下至气街中而合， 以下髀关， 抵伏兔” ，“膀胱足太阳之脉……过髀枢， 循髀外从后廉下合腘中” ，“胆足少阳之脉……出气街， 绕毛际， 横入髀厌中； 其直者， 从缺盆下腋， 循胸过季胁， 下合髀厌中， 以下循髀阳， 出膝外廉” 。 胃经循行所言髀关与下文的伏兔对应， 指穴位名称，髀关穴位于大腿根部前侧。《说文解字》 曰：“枢（樞） ， 户樞也” ， 当是转动的机关， 故膀胱经循行所言髀枢应为股骨转动的地方， 即髋关节。 胆经循行所过之髀厌，《说文解字》 曰：“厌（厭）， 笮也。 从厂猒声。 一曰合也” ， 故髀厌可理解为股骨与髋骨相合之处， 特指股骨大转子的位置。 髀阳乃髀的阳面。 综合

以上分析， 脾邪所留之两髀当包括股骨及与股骨相连的髋关节，正如调衡针灸发明人张文勇老师所说，“治疗脾邪客， 应从治疗股骨的形态及髋关节的功能入手” 。 股骨形态正常使人体处于合理的生物力线条件， 髋关节的功能正常使人体能很好地完成各种活动， 两者的正常缺一不可。 这其中亦包含着中医的阴阳调和理论， 股骨人体形态为可见的可称之为阴， 关节的功能是主活动的当属阳， 形态与功能均正常使得阴阳调和， 达到人体健康的目的。

2. “两髀” 为“八虚” 之一

《灵枢· 邪客》[1]1355 在阐述“脾有邪， 其气留于两髀” 前有大量篇幅探讨了人与天地相应之象，此篇最后写出了五脏有邪， 留于人体的不同部位， 除“脾有邪，其气留于两髀” 外， 还有“肺心有邪， 其气留于两肘” ，“肝有邪， 其气留于两腋” ，“肾有邪， 其气留于两腘” 。 两肘、 两腋、两髀、 两腘这些部位统称为“八虚” 。 两肘、 两腘为上下肢的重要关节， 两腋位于肩关节下， 两髀正位于髋关节， 是躯干与四肢联系的重要关节。《灵枢· 邪客》[1]1355 同时强调了此八虚的重要性，“凡此八虚者， 皆机关之室， 真气之所过， 血络之所游。 邪气恶血， 固不得住留。 住留则伤筋络骨节； 机关不得屈伸， 故拘挛也” 。 从这段文字不难理解八虚是人体重要的机关之地， 是经络气血通行的重要通道， 不可不通； 而这8个重要“机关之室”不称为“八关”“八节”“八要” 等， 而称为“八虚” ， 表明这8个地方易受外邪侵袭， 或者外邪侵犯人体时易存留于此8个关节中， 此8个关节相对虚弱， 故称为“八虚” 。《黄帝内经太素· 刺法》 亦是这样阐述：“八虚者， 两肘、 两腋、 两髀、 两腘。 此之人虚， 故曰八虚。 以其虚， 故真邪二气留过， 故为机关之室也。 真过则机关动利， 邪留则不得屈伸， 故此八虚， 候五脏之气也”[2] 。

由此可知， 八虚由刚骨所建， 宗筋所布， 骨为其干， 筋附着于骨，刚柔相济， 动静结合， 肢体才可活动自如。 关节是滑利之所， 其重要的功能就是活动， 当“邪气恶血” 侵犯“八虚之室” 所在之关节时， 关节出现拘挛不能完成正常活动则会出现相应症状。

3. “脾有邪， 其气留于两髀”

探源 “髀”， 左边为骨， 右边为卑，《说文解字》 云：“骨， 肉之附也” ，“卑， 贱也” 。“脾” ， 左边为月， 右边为卑，《说文解字》 云：“脾， 从肉， 卑声” 。 脾为土脏， 和缓谦卑。 从其字形及字意看，“髀” 与“脾” 有内在联系。《素问· 痿论》 曰：“脾主身之肌肉”[1]373 。 髀枢（髋关节） 为筋肉结聚最为丰富的关节 [3] ， 人体足六经之经筋从其前后内外绕固于“髀枢” 周围， 构成髀之“机关之室” ， 其是人体非常重要的“节” 处，《灵枢·九针十二原》 曰：“节之交， 神气之所游行出入”[1]857 。 入侵邪气与神气交争从而使骨节机关不得屈伸而病挛。 脾胃为后天之本， 脾之邪客落于人体最大的髀枢关节有合理之处。

“脾有邪， 其气留于两髀” 的治疗方法

脾有邪， 其气留于两髀， 从而造成股的形态异常及髋关节的活动不利， 临床治疗以恢复股骨的正常形态及髋关节生理功能从而使邪气出， 以恢复脾之正常功能。

2.1 针刺治疗方法 髋关节周边有丰富的肌肉筋膜包裹，从脾主肌肉的角度出发， 当股的形态及髋关节功能出现异常时以治疗肌肉为主， 寻找相关肌肉的筋结病灶点针刺， 这些筋结病灶点常在经穴附近， 针刺治疗时针尖宜达到相关肌肉的病灶点。 其治疗方法如下。

2.1.1 FABER试验阳性针刺方法： 当患者主诉大腿前面或腹股沟疼痛时， 在急脉、 阴廉等穴处触诊寻找明显的压痛点或条索， 避开股动脉针入耻骨肌或短收肌的病灶点以放松耻骨肌及短收肌。 当出现臀部周边疼痛时， 在环跳附近寻找压痛点针中臀小肌以放松该肌肉， 可用针刺扎跳得气不留针的针刺方法。耻骨肌、 短收肌及臀小肌是髋关节周围偏短小的有稳定作用的肌肉， 这几块肌肉出现紧张痉挛时会限制髋关节的灵活度， 临床中通过治疗放松这几块肌肉可明显改善FABER试验时造成的髋关节周围的疼痛， 同时改善膝关节外侧面到床面的距离。

2.1.2 “O” 型腿针刺方法：“O” 型腿的形成常表现为双侧的股骨外旋， 因大腿内侧的肌群出现紧张的条索而收紧所致。治疗以放松大腿内侧肌肉为主， 针取箕门、 阴包附近压痛点或条索处进针， 使针尖分别到达长收肌、 大收肌， 应用扎跳得气不留针方法以达到放松肌肉的目的 [10] ， 血海向膀胱经透刺针尖到达半腱半膜肌以放松该肌肉。“D” 型腿为一条腿出现旋转，治疗患侧腿， 治疗方法同“O” 型腿。

2.1.3 “X” 型腿针刺方法：“X” 型腿的形成常表现为股骨的内旋， 因大腿外侧的股外侧肌常出现紧张的条索而收紧所致。 治疗以放松大腿外侧的股外侧肌为目的， 从风市、 中渎附近的压痛点或条索处进针， 针尖达到股骨面后提出， 然后向股骨下刺入股外侧肌， 扎跳得气后出针以达到放松该肌肉的目的。膝阳关附近找压痛点， 进针向膀胱经方向透刺， 针尖达到股二头肌扎跳得气后出针以放松该肌肉。“K” 型腿为一条腿出现旋转， 只治疗患侧腿， 治疗方法同“X” 型腿。“O”“X” 型腿的形成常因为股骨和胫股的对向旋转而形成， 治疗当大腿和小腿同治。 因本文主要探讨“髀枢” 出现的问题， 故只提出了股骨旋转的治疗。

2.1.4 髋关节前屈无力治疗方法： 髋关节前屈表现为抬腿动作， 患者常主诉上楼梯抬腿无力， 抬腿时力弱的腿是股四头肌中的股直肌力量不够造成的， 治疗可补胃经伏兔穴。 针要斜刺入股直肌中， 以加强股直肌肌力为目的。 亦可用具有补益作用的艾灸方法， 延胃经伏兔至梁丘一线施艾条灸， 灸至皮肤潮红为度。 同时可嘱患者进行加强股四头肌的锻炼。

2.2 依据FABER试验手法治疗方法 FABER试验时患者臀部周边疼痛， 以臀小肌为治疗目标。 肘压法治疗臀小肌： 患者侧卧位， 患肢在上屈膝屈髋位， 下肢伸直， 医者站患者背侧嘱患者靠近医者， 首先找到患肢大转子处， 在大转子上4横指附近寻找压痛点， 痛点为臀小肌投影区。 医者用肘尖压住痛点， 沉肩放松， 身体略前倾将身体力量通过肘尖施压于患处， 以患者痛感明显但能承受的力道为度， 保持此按压力约1min， 患者按压处疼痛感有所缓解时医者再稍向下增加肘尖施压力量保持约1min， 询问患者施压处疼痛再次有所缓解时， 医者再次略增加肘尖向下压力保持1min。 共治疗3min左右， 医者结束治疗时缓缓抬起肘尖逐渐减小对臀小肌的施压治疗， 切忌快速抬起引起臀部肌肉的保护性痉挛。 治疗过程中患者除施压点能接受的疼痛外， 如有其他不适均应结束治疗。

每次治疗结束后可通过望诊及髋关节的功能检查以评价治疗效果， 如5次治疗后两髀形态及髀枢功能未改善， 当从更全面的角度重新评估髀存邪的原因， 当考虑八虚除髀外的其它关节是否受邪， 从而影响到两髀功能， 整体治疗以达到治病求本目的。

2.3 依据股骨内外侧髁触诊结果 手法治疗方法， 手法操作前后均要触诊检查， 以评估手法治疗效果， 治疗目的是使股骨内外侧髁接近同一水平的正常状态。 此手法源于苏明阳老师的明阳体态疗法。

2.3.1 触诊股骨内侧髁高于外侧髁时采用下述手法： ①患者俯卧位， 健侧腿伸直， 患侧腿屈髋屈膝如蛙式。 医者站在患者健侧腿一边。 ②医者右手掌放于患者患侧下肢的大转子上，手掌抵住大转子， 手掌方向与患者人体长轴向上呈45° ， 向斜上推住股骨大转子。 ③嘱患者将屈髋屈膝的下肢逐渐向下蹬直如健侧腿放置位置， 在蹬直的过程中患者下肢及脚不得离开床面， 医者可将左手轻放于患者患侧脚踝处， 协助患者按要求完成动作。 ④操作中医患配合， 医者右手推住大转子的同时患者下肢尽量匀速慢慢蹬直， 同样动作操作3遍。 ⑤上述医者右手位置及动作、 患者患肢动作同前， 医者右手向斜上方推住大转子同时左手置于患者患侧大腿下握住股外侧肌群从下向上旋转用轻力协助股骨旋内， 同时患者蹬直患肢， 要求同前， 同样动作操作3遍。

2.3.2 触诊股骨内侧髁低于外侧髁时采用下述手法： ①患者仰卧位， 健侧腿伸直， 患侧腿屈髋屈膝如蛙式。 医者站在患者健侧腿一边。 ②医者右手掌放于患者患侧大腿根部腹股沟处， 手掌抵住股骨根部与人体长轴向上呈45°方向推住股骨根部。 ③嘱患者将屈髋屈膝的下肢逐渐蹬直如健侧腿放置位置，在蹬直的过程中患者下肢及脚不得离开床面， 医者可将左手轻放于患者患肢膝部， 协助患者按要求完成动作。 ④操作中医患配合， 医者右手推住大腿根部的同时患者下肢尽量匀速慢慢蹬直， 同样动作操作3遍。 ⑤上述医者右手位置及动作、 患者患肢动作同前， 医者右手向斜上方推住大腿根部， 同时左手置于患者患侧大腿下握住内收肌群， 从下向上旋转用轻力协助股骨旋外， 同时患者蹬直患肢， 同样动作操作3遍。

2.4 药物治疗 桂林古本《伤寒杂病论》[4] 曰：“寒病， 腹满肠鸣， 食不化， 飧泄， 甚则足痿不收， 脉迟而涩， 此寒邪乘脾也， 理中汤主之； 其著也， 则髀枢强痛， 不能屈伸， 枳实白术茯苓甘草汤主之” 。 临床上遇寒阻中焦、 寒邪乘脾时用理中汤治疗。 理中汤方由人参、 白术、 干姜、 炙甘草组成。 方中人参甘温益气补中、 白术苦燥甘温健脾， 炙甘草甘入中焦， 一可助人参、白术益气健脾， 二可缓急止痛， 三可调和药性， 加以干姜温中守而不走。“理中者， 理中焦” 。 理中汤四药合用， 共奏温中健脾，燥湿祛寒之功效 [11] 。 当寒邪久居变为“著” ， 出现髀枢强痛、 不能屈伸时用枳实白术茯苓甘草汤。 方中枳实苦酸行气消痞， 白术苦燥甘温健脾， 枳实白术相配具补中益气之效 [12] ， 茯苓淡渗健脾， 炙甘草甘温缓和助， 诸药共奏健脾除湿利关节之功。 综上分析， 寒邪乘脾主要以健脾温中以除寒湿， 内治而外安。 临证时需结合患者情况适当加减用药。