病例投稿：北海市人民医院麻醉科 杨莲 黄伟波
病历资料
患者，女，29岁，因“停经33+4周，胎监异常2天”入院。患者平素月经规律，末次月经2019年02月01日，预产期为2019年11月08日。停经40+天自测尿妊娠试验阳性，孕2+月开始出现恶心、呕吐等早孕反应，不明显，持续1月左右消失，孕早期无感冒、服药史，无放射性、化学性物质接触史，无猫狗等宠物接触史。孕4+月胎动活动异常至今，于外院建卡定期产检，建卡时测血糖11mmol/L，诊断糖尿病，建议到内分泌代谢科就诊，患者未遵医嘱。行唐氏综合征筛查提示21三体高危，在某妇幼保健院行产前诊断未见异常，地中海贫血基因诊断：检测到β基因台湾型缺失；其丈夫地中海贫血筛查阴性。8月10号因“糖尿病合并妊娠”到某县人民医院住院治疗，予胰岛素皮下注射降糖治疗，早餐、午餐前皮下注射门冬胰岛素，用量为：早上20U，中午17U，晚餐用地特胰岛素20U。一周前自行停药胰岛素，9月22日无明显诱因出现腹泻2次，呕吐1次，到某附属医院治疗，予静滴硫酸镁抑制宫缩保胎治疗，胎监监测异常，考虑胎儿宫内窘迫，建议到我院治疗。2019年9月24日，我院急诊拟“孕3产1孕33+4周先兆早产；糖尿病合并妊娠；妊娠合并子宫瘢痕；胎儿宫内窘迫”收入院。入院查体：体温36.3℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压110/74mmHg，神志清。产检：宫高35cm，腹围95cm，可扪及不规律宫缩，胎位LOA，胎心140次/分，阴查：宫颈管未消失，宫口未开，胎膜未破，头先露。血气分析：二氧化碳分压21mmHg，PH7.256，乳酸浓度2.30mmol/L，葡萄糖浓度10.60mmol/L，阴离子间隙17.1mmol/L，实际剩余碱-15.6mmol/L，尿液检查：尿葡萄糖（干化学）+4，尿酮体（干化学）+3，生化：葡萄糖测定12.21mmol/L，心电图：窦性心动过速，长QTc间期。血常规、肝功能、凝血五项血源性病原体检查、心脏彩超未见明显异常。
患者平素体健，否认肝炎、结核病等传染病病史，否认高血压、心脏病等心血管病史，否认重大外伤史，2015年剖宫产1次（当时诊断妊娠合并糖尿病），否认输血史，无过敏史。入院后予以硫酸镁抑制宫缩、地塞米松促胎肺成熟、营养能量胎儿等保胎治疗。予静滴胰岛素降血糖，因血糖控制欠佳，内分泌科会诊后调整用药，嘱患者注意控制饮食，饭后进行有氧运动。9月26日07:54，血气分析危急值回报二氧化碳分压校正值11mmHg，PH7.151，立即补碱治疗，并请内分泌科会诊指导治疗。急诊B超：胎儿生理评分3分。内分泌会诊意见：患者诊断糖尿病性酮症酸中毒明确，病情危重，可能危及患者和胎儿生命安全。产科医师与患者及其家属沟通，拟定行急诊剖宫产手术。
产妇于12:30入室，入室后签署麻醉知情同意书，常规心电监护，开放静脉通路，BP110/63mmHg，HR98次/分，呼吸31次/分，SPO2100%，患者呼吸急促，无烂苹果气味。给以面罩吸氧，抽取挠动脉血行血气分析，结果如下：PH7.240，PCO214.5mmHg，BEecf -21mmol/L，HCO3-6.2mmol/L，TCO27mmol/L，Glu183mg/dL（约等于10.02mmol/L），Na+134mmol/L，K+3.9mol/L，予以5%碳酸氢钠125ml静脉滴注。产妇右侧卧位，常规消毒铺巾，取L3-4间隙行腰硬联合阻滞麻醉，使用等比重0.5%进口罗哌卡因行蛛网膜下腔阻滞，留置硬膜外导管，测平面相当于T10水平，硬膜外追加一次2%利多卡因5ml，麻醉平面升高至T7水平，麻醉效果满意，顺利剖出一活男婴。整个手术历时90分钟，术中出血约400ml术中补液1125ml，尿量约200ml，生命体征平稳，手术及麻醉过程顺利，接硬膜外止痛泵行术后镇痛。术毕抽取挠动脉血行血气分析，结果如下：PH7.260，PCO216.7mmol/L，BEecf -20mmol/L，HCO3-7.5mmol/L，TCO28mmol/L，Glu199mg/d（约等于11.06mmol/L），Na+137mmol/L，K+3.7mmol/L，嘱将产妇送返病房进一步治疗。
讨论：
1、酮症酸中毒产妇术前评估需要考虑些什么问题？选择什么样的麻醉方式？
2、酮症酸中毒患者急诊手术应该怎么补碱？
3、此例麻醉经过及处理有无需要改进之处？
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