中药注射剂处方点评指南 一、概述 中药注射剂是指药材经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂。其药效迅速，便于昏迷、急症、重症、不能吞咽或消化系统障碍患者使用，在心脑血管疾病、呼吸系统疾病和肿瘤等疾病的治疗方面有着独特的治疗优势。 自抗战时期第一种中药注射剂（柴胡注射液）问世以来，已有多种中药注射剂被开发应用于临床，为国家多个药品目录所收载（见附件）。然而，在中药注射剂的开发和临床应用范围不断扩增的同时，“葛根素注射液”、“鱼腥草注射液”、“刺五加注射液”、“茵栀黄注射液”、“双黄连注射液”等中药注射剂所引起的严重不良反应/事件，使得中药注射剂的安全性问题逐渐成为社会广泛关注的话题。 2011年4月25日，国家食品药品监督管理局发布的2010年国家药品不良反应监测年度报告指出，2010年全年，中药注射剂引起的不良反应/事件、严重不良反应/事件在中成药中的占比分别为50.9、87.2，在引起不良反应/事件、严重不良反应/事件排名前20位的中成药中，中药注射剂分别占据17位、20位。由此可见，中药注射剂的安全性问题已不能忽视。 为警示社会关注中药注射剂的使用，自2001年11月起，国家药品不良反应监测中心不断以发布药品不良反应信息通报的形式，将中药注射剂的不良反应情况告知社会，以促进中药注射剂的合理使用（药品不良反应信息通报相关中药注射剂信息见附件）。 纵观中药注射剂生产、流通、使用过程，导致不良反应/事件产生的原因，可归纳为1. 药物自身问题，如原料药材、制备工艺、组成成分、质量控制标准、运输和存储等不符合相关要求，未能保证药品质量；2. 安全性研究与风险管理缺乏，如临床前动物试验、临床试验、上市后临床研究等不足或不完整，未能充分证实药品的安全；3. 个体差异，如患者年龄、性别、生理状态、伴随治疗、合并用药、中医证候或体质等的不同，导致机体对药品的反应不同；4. 临床不合理使用。 为促进临床合理使用中药注射剂，2008年，卫生部发布了中药注射剂的临床使用基本原则，指出，使用中药注射剂时应做到1. 选用品种严格掌握适应症，合理选择给药途径；2. 辨证施药，严格掌握功能主治；3. 严格掌握用法用量及疗程；4. 严禁混合配伍，谨慎联合用药；5. 用药前仔细询问过敏史，对过敏体质者慎用；6. 对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者慎重使用，加强监测；7. 加强用药监护。 在实际临床治疗过程中，中药注射剂的使用存在着1. 剂量选择不当，过量使用；2. 未辨证用药；3. 联合用药方法不当；4. 溶媒选择不适宜；5. 操作不当引起污染；6. 给药途径选择错误；7. 用药监测执行不到位或未开展；8. 用药疗程过长等问题。 为促进中药注射剂等中成药的合理使用，2010年，国家中医药管理局发布中成药临床应用指导原则，制定“中成药临床应用基本原则”、“联合用药原则”、“孕妇使用中成药的原则”、“儿童使用中成药的原则”，提出“开展中成药临床应用监测、建立中成药应用点评制度”。同年，卫生部发布医院处方点评管理规范（试行），将中药注射剂纳入专项点评范畴。 制定中药注射剂处方点评指南，促进中药注射剂专项点评工作规范、有效开展，有利于医疗机构评估、了解、掌握、改进中药注射剂的临床使用，促进合理用药。 二、点评依据 1. 处方管理办法（部长令53号） 2. 医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发[2010] 28号） 3. 中药处方格式及书写规范（国中医药医政发〔2010〕57号） 4. 中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发〔2008〕71号） 5. 国家基本药物临床应用指南（中成药）2009年版基层部分（卫办药政发〔2009〕232号） 6. 中成药临床应用指导原则（国中医药医政发〔2010〕30号） 7. 药品说明书 三、点评方案 1. 抽样频率1次/月； 2. 抽样时间每月1日到月末； 3. 抽样范围中药注射剂处方（含住院医嘱）； 4. 抽样方法全样本或等距离随机抽样； 5. 中药注射剂处方选取标准含有批准文号以“z”开头的注射剂的处方； 6. 点评内容 （1）基本用药中药注射剂基本药物使用、中药注射剂应用于特殊人群（如妊娠期妇女、儿童）等情况； （2）合理用药辨证用药、给药剂量、用药方法、给药途径、溶媒选择、联合用药及配伍、更换药品或停药等的合理性。 四、点评要点 【点评标准】 1. 适应证不适宜； 2. 遴选的药品不适宜； 3. 药品剂型或给药途径不适宜； 4. 用法、用量不适宜； 5. 联合用药不适宜或有不良相互作用； 6. 重复给药； 7. 其它用药不适宜情况。 【点评细则】 1. 适应证不适宜的； 【点评要点】 l 处方药品与临床诊断不符。 Ø 例如诊断为“上呼吸道感染”，处方药品为丹参注射液。 丹参注射液具有活血化瘀、通脉养心功效，主要用于冠心病胸闷、心绞痛的治疗，无资料显示可用于“上呼吸道感染”的治疗。 【点评细则】 2．遴选的药品不适宜的； 【点评要点】 l 药品与临床诊断相符，但未遵循中医辨证用药或辨病辨证结合用药原则，仅根据西医诊断选用药品； Ø 中药注射剂为现代制剂技术与中医药理论相结合的产物，在一定程度上保留着中药的属性，其使用需遵循中医药理论指导，将辨证与辨病相结合。如仅根据西医诊断，以“病”为用药依据，可能会导致药物治疗效果降低甚至病情加重等后果出现。 Ø 例如诊断为“风寒感冒”，处方药品为“注射用双黄连” 注射用双黄连虽可用于感冒治疗，但因其具有清热解毒、辛凉解表的功效，主要应用于风热感冒，如应用于风寒感冒可能会加重患者病情而出现畏寒、寒颤、高热及其它相关症状。 l 药品与临床诊断相符，但应用于需要禁止使用的以下特殊人群 n 妊娠期或哺乳期妇女； Ø 妊娠期妇女必须用药时，选用药物应对胎儿无损害，禁止使用可导致妊娠期妇女流产或对胎儿有致畸作用的药物； Ø 禁用毒性较强或药性猛烈的药物，砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、蟾酥、麝香、马钱子、乌头、附子、土蟞虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术、商陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆等； n 儿童或婴幼儿； Ø 宜优先选用儿童专用药，对于含有较大毒副作用成分的中药注射剂，或者含有对小儿有特殊毒副作用成分的中药注射剂，应充分衡量其风险/收益，除无其它治疗药物或方法而必须使用外，其它情况下不应使用； Ø 对于有儿童专用药（或其他治疗药物），而选择成人用药（或对儿童有毒副作用的药物），可判定为“遴选的药品不适宜”。 n 老年患者； n 肝肾功能异常者； n 有此类药物或其中某种成分过敏史或严重不良反应者； n 处于特殊生理状态或患有特殊疾病者。 Ø 例如8种中药注射剂基本药物禁忌情况如下 ① 孕妇禁用清开灵注射液； ② 对本品过敏或严重不良反应病史者禁用柴胡注射液、清开灵注射液、生脉注射液、丹参注射液； ③ 有药物过敏史或过敏体质者禁用参麦注射液、脉络宁