NAs长期抗病毒治疗HBV治疗停药后应答情况及其预测因素

在临床实践中，很多研究结果显示核苷（酸）类似物停药复发率较高，根据已有的循证医学证据，患者年龄、HBsAg水平、HBV RNA水平、巩固治疗时间以及HBV DNA载量可能是核苷（酸）类似物停药复发的相关预测因素。随着HBV相关标志物的不断深入研究，多因素联合预测方式将会有助于做出更加合理的判断。

  乙型肝炎病毒（HBV）感染所致的慢性乙型肝炎（CHB）的根本治疗是抗HBV治疗，口服核苷（酸）类药物（NAs）是目前应用最广的一类抗HBV药物。NAs可以有效地抑制HBV复制，长期的NAs药物治疗可以改善肝硬化并且能降低CHB相关的病死率。尽管NAs药物服用方便且抗病毒效果较好，但由于HBV及所致疾病的特点需要长期应用。

   纵观近10余年来，有关按一定标准停药复发的临床研究和相关停药标准的演变具有以下特点：（1）大三阳HBeAg阳性和小三阳HBeAg阴性CHB，其疾病特征不同、停药标准不同，停药后复发率也有差别。（2）针对HBeAg阳性CHB的停药标准趋于延长疗程和HBeAg血清学转换后的巩固治疗时间，巩固治疗时间由最初建议的6个月到现在的不少于12个月，甚至36个月以上；而对HBeAg阴性CHB则建议HBsAg血清学转换或HBsAg消失即可停药，或仅HBsAg消失需巩固治疗，或APASL指南和EASL指南2017版的HBV DNA检测不到后再巩固治疗2年和3年可以考虑停药。（3）早期研究结果的停药后高复发率，与抗病毒NAs治疗时间和HBeAg血清转换后巩固治疗时间偏短等因素有关。（4）目前有多个因素被考虑与停药复发有关，如患者停药时的年龄、HBsAg水平、HBV RNA水平、巩固治疗时间以及治疗基线HBV DNA载量等。（5）绝大多数复发发生在停药后1～3年内，75%以上的停药患者复发发生在停药后1年内，90%的CHB复发患者在HBeAg阳性组出现在停药后4年、在HBeAg阴性组出现在停药后3年；按指南推荐的停药标准停药且密切随访的患者，其停药是安全的。既然停药后复发是各种NAs的共性，那么明确复发的预测因素在临床实践中就显得尤为重要。

   一、停药时的年龄与复发有关

   本文作者课题组研究显示，拉米夫定治疗的大三阳HBeAg阳性的CHB患者在总疗程18个月以上、小三阳HBeAg血清转换后巩固治疗6个月以上停药，其5年的累积复发率不到30%。但在HBeAg阴性的CHB患者，即便接受拉米夫定治疗总疗程超过24个月且持续HBV DNA低于检测下限、肝功能ALT正常后巩固治疗18个月以上停药，其5年的累积复发率接近60%。无论是HBeAg阳性还是HBeAg阴性的CHB患者，年龄是停药后复发的独立预测因素，低年龄组患者累积复发率低。根据年龄分层分析，停药时年龄≤20岁和21～30岁的HBeAg阳性的CHB患者，5年累积复发率分别为9.1%和22.5%，而大于30岁则5年累积复发率超过50%，与韩国学者Lee等的研究结果相似。即便在HBeAg阴性的CHB患者，若停药时年龄≤20岁者，5年累积复发率不到25%，而大于20岁则5年累积复发率超过60%。

替诺福韦艾拉酚胺，抗病毒停止后大部分复发

   停药时的年龄作为停药复发的预测和影响因素，推测可能的原因为：（1）乙型肝炎活动期的年轻患者更容易激活免疫以持续免疫控制病毒；（2）年轻患者HBV的感染时间短，发生病毒整合的机会少，但具体机制尚不明确。当然也有研究未发现年龄是NAs停药后病毒学复发的危险因素，部分原因可能与研究对象的年龄范围小等有关。基于以上研究结果，对于年龄大的患者如大于30岁或40岁是否停药应该更加谨慎。

   二、停药时HBsAg水平与复发有关

   近年来，随着HBsAg定量分析检测的敏感性和可靠性增加，HBsAg在临床上的应用越来越广泛。有研究认为NAs长期抗病毒治疗可能降低肝组织HBV共价闭合环状DNA（cccDNA）水平，治疗基线及停药时HBV cccDNA水平可能与NAs停药后复发密切相关；另有研究发现，HBsAg水平在一定程度上可以反映cccDNA的转录活性，通常被作为cccDNA的一个替代标志物。所以理论上讲，血清HBsAg水平就可以作为停药后复发及HBsAg消失的预测指标；但已有的研究结果显示，血清HBsAg水平预测NAs停药后复发的价值在HBeAg阳性CHB和HBeAg阴性 CHB患者中有所不同，不同研究结果存在差异。

   学者Chen等研究结果显示停用拉米夫定时HBsAg的血清学水平是预测HBV复发的独立因素，HBeAg阴性CHB患者停药时HBsAg＜120 IU/ml的24例患者有19例发生了HBsAg清除，并且对于HBsAg＜200 IU/ml的30例患者停药后，有93.3%的患者维持了持续性应答；HBeAg阳性患者停药时HBsAg 300 IU/ml的临界值预测停药后HBsAg消失率为55.6%，但对于HBeAg阳性的CHB患者，HBsAg并不是停药后复发的独立预测因子。

   然而也有研究结果显示在NAs长期治疗过程中，血清HBsAg的下降水平缓慢（0.125 log10 IU·ml^-1·年^-1）。即使使用高效NAs，虽然HBV复制能被很好地控制，但HBsAg的清除难以实现。一项纳入95例恩替卡韦治疗CHB患者的研究，根据2012年APASL指南标准停药，在1年的随访研究中，他们发现不管是基线还是停药时HBsAg的水平都不能预测临床复发。故将HBsAg阴转，甚至HBsAg血清学转换作为HBeAg阴性 CHB患者的停药的唯一标准值得商榷。

   三、HBV RNA水平与复发有关

   既然HBsAg并不能很准确地反映cccDNA的活性，那么有没有什么指标能比HBsAg更为准确的反映肝组织cccDNA水平呢？北京大学医学部鲁凤民教授实验室对血清中HBV RNA的研究发现，患者血清中的HBV RNA实为未经逆转录的前基因组RNA（pgRNA），这些pgRNA和松弛环状DNA一样，存在于成熟病毒颗粒的核衣壳内，将其称为“HBV RNA 病毒样颗粒”。核衣壳包裹的来自cccDNA 的pgRNA可以RNA 病毒样颗粒的形式释放，其过程不为NAs 治疗所阻断，如此血清HBV RNA 的水平就可作为肝组织cccDNA 存在和转录的最好指标。当血清中检测不到HBV RNA 时，提示患者肝组织cccDNA的消失或者转录静默，预示着可以安全停药。

   一项来自日本的队列研究结果显示NAs治疗CHB患者3个月后高HBV RNA的滴度是停药后HBV DNA复发的独立预测因素（OR = 9.474, P = 0.043）。此外，鲁凤民教授团队通过小样本的回顾性临床研究证实，停药时血清HBV RNA 未检出的患者发生病毒学复发的风险明显下降。尽管其临床应用尚需得到大样本的前瞻性研究验证，但有限的循证医学证据表明，血清HBV RNA 的水平或可精准预测NAs治疗的无肝硬化CHB患者停药后疗效的持久性。

   四、巩固治疗的时间与复发有关

   对于HBeAg阳性的CHB患者，《慢性乙型肝炎防治指南》建议总疗程至少4年，在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查一次）仍保持不变者，可考虑停药，并且强调“延长疗程可减少复发”。然而2015年的AASLD指南认为，在巩固治疗12个月的基础上进一步延长疗程是否可以进一步降低病毒学复发的风险并不明确。Dai等的研究发现，HBeAg血清学转换后巩固治疗＜12个月、12～18个月和＞18个月复发率分别为74.4%、61.0%和28.6%。一般认为，巩固治疗是必须的，但是否需要至少3年，还需要进一步的研究。新近，我们课题组采用倾向性评分匹配的方法，对随访的HBeAg阳性的CHB患者资料进一步研究显示， HBeAg血清学转换后再巩固治疗至少3年，有减少复发的可能。

   对于HBeAg阴性的CHB患者延长巩固治疗时间是否可降低复发同样存在争议，一项针对HBeAg阴性CHB的研究结果显示，中位巩固治疗时间延长至144（96～168）周，可降低病毒学复发风险；但是我们课题组的研究及前面提到的我国香港的这项对于184例恩替卡韦治疗的HBeAg阴性CHB患者的随访研究发现，巩固治疗时间对于停药后的病毒学复发并没有预测意义。 

 

   五、HBV DNA水平与复发有关

   由于指南对停药标准的建议都要求HBV DNA不可测，所以多数关于HBV DNA水平与停药复发的研究都是针对基线HBV DNA水平的，研究认为基线HBV DNA水平高者停药复发率高。但对于判断复发的基线HBV DNA水平的临界值，不同研究有不同的结论。Jeng等的研究结果显示基线HBV DNA＜2×10^5 IU/ml的患者1年复发率为29%，HBV DNA＞2×10^5 IU/ml的患者则为53%（P = 0.027）。而Kim等的研究结果显示，此cut-off值是1×10^8拷贝/ml。

   随着HBV DNA定量检测技术的不断进步，那么停药时残留的HBVDNA水平能不能预测停药后的复发呢？我国广泛应用的HBVDNA定量检测的下限多为10^3拷贝/ml或者500拷贝/ml，目前国际公认的罗氏公司COBAS TaqMan HBV定量的检测下限为20 IU/ml；如果血清HBV DNA＜20 IU/ml，目前普通商用仪器检测不能测出。基于目前HBVDNA定量检测的受限，广西医科大学Jiang等采用了一种检测下限为2 IU/ml的更加敏感的PCR检测方法SupBio HBV-D PCR，通过对既往停药时留存的血清重新检测发现，复发组停药时残留的HBV DNA水平明显要高于未复发组，残留HBV DNA水平预测复发的受试者特征曲线下面积为0.68（95%可信区间为 0.560～0.816，P = 0.009），预测复发的临界值为2.24 IU/ml，灵敏度和特异度分别为0.553和0.840。这项研究提示我们，对于准备停药的患者，采用更精确的HBV DNA定量检测，有可能减少停药后的复发风险。

   与高血压和糖尿病这样的慢性病不同，CHB具有有效的病因治疗手段。所以，理论上来讲，CHB的抗病毒治疗是有望实现“有限疗程”的。基于以上的讨论，目前对于NAs治疗的无肝硬化CHB患者停药后复发预测的常见指标包括患者的年龄、HBsAg水平、HBV RNA水平、巩固治疗时间、基线HBV DNA水平和停药时残留的HBV DNA水平；但是不同的研究种族不同，停药标准不同，判定判断复发的标准不同，得出的结论亦有相悖之处，因此，尚难以临床推广应用。目前各大指南关于NAs药物的疗程和停药标准尚不完善，随着HBV相关标志物的不断深入研究，多因素联合预测方式将会有助于做出更加合理的判断。