心衰是心血管疾病里是一个重头戏，一方面是因为发病率逐年升高，我国70岁以上心衰发病率接近10%，另一方面心衰对于医生和患者来说，都是个大难题。
慢性心衰5年死亡率接近很多肿瘤，我们在之前也提到过，慢性心衰治疗的金三角：ACEI、β受体阻滞剂、螺内酯；可是为什么好多心衰的患者都在用利尿剂呢？既然慢性心衰离不开利尿剂，为什么利尿剂不在金三角里面呢？利尿药究竟能给心衰患者带来什么好处呢？
在很多人看来，利尿不是治疗肾脏疾病的吗，和心脏有什么关系呢？简单理解，心脏因为种种原因扩大了，扩大后的心脏功能衰竭，不能正常工作，体内就会储存过多的水分排泄不出去，进而又会增加心脏的负担，会造成胸闷、憋气、呼吸困难、夜间不能平卧、端坐呼吸、下肢浮肿、腰部水肿等等情况，形成恶性循环，所以得想办法把多余的水排出体外。
利尿剂，促进尿钠的排泄，消除水钠潴留，有效缓解心力衰竭患者的呼吸困难及水肿，改善心功能和运动耐量。对于有液体潴留的心力衰竭患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物。啥意思呢，利尿药是唯一可以迅速把多余的水排出体外，改善患者这些症状的药物，如果没有利尿剂，患者呼吸困难就不能缓解。恰当使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键和基础。如利尿剂剂量不足造成液体潴留，会降低患者对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。就是说，如果利尿没利好，黄金三角效果也不会很好。利尿是心衰治疗黄金三角的基础。但利尿剂对心力衰竭死亡率的影响尚不清楚，所以利尿剂并未进入心衰治疗黄金三角；但我想问问如果呼吸困难都没解决，怎么还会用到黄金三角，患者呼吸困难都没解决，怎么谈得上死亡率？万里长征第一步都没迈出，何谈胜利？
所以，利尿剂对于心衰患者来说是基础的基础。
1、袢利尿剂：包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。适用于大部分心力衰竭患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者40mg呋塞米10mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相当。临床最常用的利尿剂是呋塞米，其剂量与效应呈线性关系；由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，对部分患者利尿效果更好。
2、噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪，仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量亦无效。在肾功能减退患者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用。
3、保钾利尿剂：氨苯蝶啶和阿米洛利作用弱，醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿剂，但螺内酯属于金三角之一，我们不在此赘述。
①从未有液体潴留的症状及体征；
②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；
③已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应。
我们在临床一般会根据患者症状及体征，决定开始使用利尿的种类及剂量，根据体征、血压、肾功能调整剂量，每日减轻体重0.5～1.0 kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，预防再次液体潴留，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。应用利尿剂前应首先检测患者肾功能和电解质，在开始应用或增加剂量1～2周后应复查血钾和肾功能。可以指导患者根据病情需要如：症状、水肿、体重变化调整剂量。
但不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱，我们需要监测。
总之，利尿剂不是心衰治疗的金三角，但是如果没有利尿剂金三角怎么发挥更好的作用呢？利尿剂能够改善心衰患者的胸闷、憋气、呼吸困难、不能平卧、浮肿等等症状；金三角降低心衰住院率、死亡率的功劳与利尿剂密不可分。
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