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食管源性胸痛误诊为冠心病25例临床分析

来源： CHKD期刊全文库《中国实用医药》2009年第11期

（本文作者：辽宁铁岭市中心医院心内科闫明）
本院心内科2006年1月至2008年6月由急、门诊接收食管疾病所致胸痛患者25例,均误诊为冠心病,现报告如下。

1　临床资料

1.1　一般资料　

本组25例,男11例,女14例;年龄39～71岁,平均59.2岁。均为阵发性胸骨后疼痛,其中烧灼样痛17例,压榨样或闷痛8例。每次发作持续时间数分钟至数小时不等,其中疼痛发作时多次持续半小时以上约19例。病程2h～5.0年,平均3.9个月。反复发作后多次就诊17例,均有应用抗心绞痛和/或抗心律失常药物史,效果不好。其中15例以往或发作时有不同程度的返酸、恶心,症状时轻时重; 10例无明显上述消化系统症状。其中进食无规律,刺激性饮食或饮酒等易诱发7例,饱餐后易发7例,用力或体力活动诱发4例,体位改变好发5例,精神紧张可诱发2例,多在夜间发作4例,无明显发作规律及诱因2例。查体:上腹压痛2例,肌紧张1例。胸痛发作时ECG或Holtor提示部分导联ST段下移14例、T倒置或低平9例、窦性心动过缓2例,频发室性早搏伴/不伴房性早搏6例、窦性心动过速2例、心电图正常2例。

2　结果

2.1　诊治情况　

25例患者因胸痛症状就诊,均误诊为心绞痛和/或心律失常,予扩冠药物或抗心律失常等治疗无效20例,症状减轻但反复发作5例。其中16例动态观察ECG或行心电图运动试验阴性不支持冠心病; 11例行冠状动脉造影后排除冠心病。全部患者行有关化验、X线胸片、颈椎片及超声检查除外肺源性、神经肌肉源性、胆胰源性、非冠心病的心脏性疾病所致胸痛。全部患者经消化道钡餐和/或内窥镜检查、12例行食管下段pH监测等检查后诊断反流性食管炎16例,滑动型食道裂孔疝3例,食管弥漫性痉挛2例,食管憩室及炎症1例。确诊后患者经应用解痉、制酸、促进胃排空药物、戒烟酒及避免诱因等治疗, 2例手术后症状消失或明显好转。ECG完全正常或基本恢复正常。部分病例追踪观察半年无胸痛症状发作或发作明显减少。

3　讨论

3.1　误诊分析
　
反流性食管炎、食道裂孔疝均可因酸性胃液返流引起食管炎症、食管痉挛导致胸骨后及上腹部烧灼样疼痛,也可因疼痛应激经神经反射或心脏毒性产物增多导致冠脉痉挛引起心绞痛和/或心律失常。本组患者年龄平均偏大,均有心脏症状, 92.0% (23 /25)患者ECG有异常,部分病例因饱餐、用力或情绪激动诱发与冠心病诱发因素相似,诊断上容易因认识不足或片面关注胸部症状仅考虑到冠心病这一常见致命性疾病,造成误诊。

3.2　误诊预防

3.2.1　提高认识　

①消化源性胸痛既往或发病同时多有消化系统症状体征,应详细询问病史及查体; ②大部分消化源性胸痛多因饮食不当诱发而冠心病胸痛多因劳累或情绪激动诱发;反流性食管炎及食道裂孔疝所致胸痛不适可因饱餐、患者身体前倾、平卧等体位改变所诱发,也可为体力活动诱发,但仅限于增加腹压的体力活动如咳嗽、便秘等而非任何活动及运动;另外,部分食管疾病如食管痉挛可因情绪激动或吞咽动作等诱发,应予以了解; ③消化源性胸痛疼痛发作多持续时间较长而其心电图ST-T改变多为非特异性,心肌特异性标志物正常;相反,心绞痛每次发作持续数分钟至十几分钟,持续半小时以上的多为急性冠脉综合征,有明显ECG改变,数小时后有可有心肌特异性标志物升高; ④食管弥漫性痉挛应用硝酸甘油可缓解与心绞痛相似,其余食管源性胸痛应用硝酸酯类药物效果不好或起效慢,而解痉、制酸或胃动力等药物多有效。

3.2.2　及时检查　

建议临床医生不应局限于ECG检查,对疑为食管源性胸痛者及时行上消化道照影及内窥镜检查、阴性者有必要行食管内pH及食管内压力测定等以明确有无食管疾病。建议对于疑似食管源性胸痛而不能耐受内窥镜等检查或无条件做进一步检查的患者,可先采用药物诊断性治疗。另外,对于中老年患者特别有冠心病高危因素的,在考虑消化源性胸痛时,有必要行冠状动脉造影或ECG运动试验等检查以以明确是否合并冠心病。

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