小青龙汤治疗变异性哮喘

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小青龙汤治疗变异性哮喘

作者/张成林

陈某，女，2014年8月5日就诊。主诉过敏性鼻炎，哮喘。患者因过敏性鼻炎长期迁延不愈，现合并过敏性哮喘。

刻诊：胸闷气喘，鼻流清涕，鼻塞不通，嗅觉不灵敏，有息肉增生。咽痒而咳，咳吐泡沫样痰，味道咸。常有腰部怕冷。喉中干，颇欲饮。前几日曾因感冒喉咙痛，服药后已无，因网诊未能咽喉视诊。舌红，前水滑苔，中后部腻。

诊断：

中医诊断：喘证（外寒内饮证）

西医诊断：变异性哮喘

拟小青龙汤合半夏厚朴汤3剂：

小青龙汤合半夏厚朴汤

麻黄9g

桂枝9g

细辛3g

姜半夏15g

白芍15g

五味子9g

炙甘草10g

干姜10g

苏叶15g

茯苓15g

厚朴10g

日一剂，水煎服，昼夜分服

随访：2014年8月7日，现正在服药第二天，前天夜班但咳喘减轻，鼻涕减少，痰咸。咽痒减轻，鼻子可闻到气味。

二诊：2014年8月10日。现药已服尽，停药1天。停药后喘加重，依然鼻塞、咳嗽，痰清稀易吐，咽痒。

拟小青龙汤合半夏厚朴汤加味2剂：

小青龙汤合半夏厚朴汤加味

麻黄10g

肉桂15g

细辛5g

姜半夏15g

白芍15g

五味子12g

炙甘草10g

干姜10g

苏叶20g

茯苓15g

厚朴10g

辛夷12g

白芷12g

蝉蜕15g

白僵蚕15g

日一剂，水煎服，昼夜分服

三诊：2014年8月13日。服药后已无鼻塞，咳嗽未愈。药尽原方又抓一剂，但服用后咳嗽加重，一说话则咳，咳声连续，如叩空鼓。咽干，烦躁，胸闷。

拟小柴朴汤（小柴胡汤合半夏厚朴汤）加减1剂：

小柴朴汤

柴胡15g

姜半夏15g

黄芩9g

炙甘草10g

五味子20g

茯苓15g

苏子20g

炙枇杷叶30g

山萸肉10g

日一剂，水煎服，昼夜分服

四诊：2014年8月18日。患者于近日陪女儿外出旅游，未按时就诊。咳嗽几乎没有，但仍有胸闷，痰又变为水沫样，味咸。

拟小青龙汤加味1剂：

小青龙汤加味

麻黄10g

肉桂10g

细辛5g

姜半夏15g

白芍15g

五味子20g

炙甘草10g

干姜10g

茯苓15g

炙紫菀15g

炙款冬花15g

日一剂，水煎服，昼夜分服

五诊：2014年8月21日。咳喘减轻，无鼻塞，嗅觉恢复，仅夜班时有少许鼻涕，痰咸减轻。仅上楼时有些许的气急而喘。在化工厂长上班时有不同程度的症状加重。

拟苓甘五味姜辛汤3剂：

苓甘五味姜辛汤

茯苓20g

炙甘草15g

干姜15g

五味子15g

细辛6g

日一剂，水煎服，昼夜分服

后嘱患者服用参苓白术丸善后。半个月后，患者辞去化工厂工作。嘱患者锻炼身体，晒背部，少食生冷。之后患者未再服药，症状未再复发。

按语

1．黄煌教授在《经方的魅力》中指出：小青龙汤是气管与支气管炎症的专方。是剧烈咳嗽和大量稀痰的镇咳剂与化痰剂。

2．伤寒大家刘渡舟老师认为：肺寒津冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水；或吐痰为蛋清状，触舌觉凉。

3．《伤寒论》小柴胡条文方后注有“或咳者，去人参，加干姜、五味子”。

4．咽痒而咳，一般认为是“风邪”，概因“风行善动”。但黄煌教授认为这属于“口舌咽综合征”，当用“半夏厚朴汤”。另方中蝉蜕、僵蚕均有缓解支气管痉挛的祛风解痉止咳之功，尤宜应用于“咽痒而咳”。

5．治疗咳嗽当仔细辨别肺宣肃的异常，方中苏子、枇杷叶则是“肃降肺气”之用。另外张锡纯认为山茱萸“敛正气，不敛邪气”，也是做“肃降”之用。

思考

二诊时加辛夷、白芷宣通鼻窍，以蝉蜕、僵蚕祛风止痉，但细辛宣通鼻窍足以，辛夷与白芷不如不加。

三诊时患者出现症状加重是因为宣发太过，尤其是咳声如叩鼓更是表明此时该降气敛气，故取小柴朴汤，五味子用作20g,苏子易苏叶，加枇杷叶、山萸肉。

四诊时，虽又转方小青龙汤但五味子、白芍量重于麻黄、桂枝，故敛降大于宣散，以预防二诊时出现的问题。

五诊症状减轻，但仍有痰饮，依《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”，取苓甘五味姜辛汤。

作者简介：张成林，男，1992年生，现供职于山东省日照市日照街道社区卫生服务中心，平素喜读《伤寒论》白文，临床善用经方方证相应治疗常见病、疑难病等。