空腹17.7mmol/L，糖化13.6%，尿蛋白4 ，是糖尿病肾病吗？应该怎么治疗？
天津市泰达医院 李青
这是一个粉丝的网络咨询：
李医生您好。我今年5月确诊了糖尿病。当时空腹17.7。合并酮中毒、脂肪急性胰腺炎。糖化13.6。尿蛋白4 尿糖4 尿酮体4 隐血1 红细胞18。在院治疗后 尿蛋白1 隐血 红细胞阴性。最近在家空腹血糖 4.2-6.0 餐后血糖 5.0-6.7 服用2g二甲双胍。尿蛋白弱阳性-1 （自己试纸测试）。去医院查肾医生说可能是糖尿病肾病。我看您的文章重点提过糖尿病肾病发布基本在糖龄5-10年并且伴有明显的眼底病变。我查过眼底没异样。三多一少症状也在近半年才出现。请问我这个有可能是肾病吗？应该怎么治疗？
一、肯定是糖尿病，也肯定是肾病，但不一定是糖尿病肾病
1、糖尿病的诊断标准是：空腹血糖≥7mmol/L；或者餐后2小时血糖≥11mmol/L；或者随机血糖≥11mmol/L，符合其中一条就诊断。
他的空腹血糖17.7mmol/L，肯定是糖尿病，而且尿酮体4 ，已经出现了糖尿病的急性并发症糖尿病酮症，病情比较严重了。
此外，糖化血红蛋白是被糖“毒化”的血红蛋白，血红蛋白的寿命是3个月，所以糖化血红蛋白反映3个月的平均血糖水平，正常值是6.5%（或者7%）以下。他的糖化血红蛋白13.6%，说明他的糖尿病不是现在发生的，而是有很长时间了。
2、肾脏病的诊断标准比较复杂，但不同时间两次尿蛋白阳性可以诊断为肾脏病。他最初尿蛋白4 ，后来1 ，再后来是微量蛋白尿，可以肯定是肾脏病。
但他未必是糖尿病肾病。
3、糖尿病肾病
糖尿病肾病是糖尿病导致的肾病，二者有因果关系。
根据2007年NKF-KDOQI的《糖尿病肾脏疾病临床诊断建议》，以下情况可以诊断为糖尿病肾脏病：
糖尿病存在大量白蛋白尿；
或者糖尿病人出现微量白蛋白尿，同时存在糖尿病视网膜病变；
或者1型糖尿病病程超过10年，并且出现微量白蛋白尿。
符合其中一点便可诊断。
但是，2012年NKF-KDOQI《糖尿病肾脏疾病临床诊断建议》修订版指出，伴以下情况应考虑到可能存在非糖尿病原因：
①无糖尿病视网膜病变；
②肾小球滤过率（肾功能）过慢或过快下降；
③蛋白尿急剧增多或肾病综合征（尿蛋白定量超过3.5g/d，血浆白蛋白低于30g/d）；
④顽固性高血压；
⑤肾沉渣活动表现，比如出现肾性血尿；
⑥存在其他系统性疾病的症状或体征；
⑦普利类或沙坦类降压药开始治疗后2~3个月内肾小球滤过率下降超过30%。
这位患者虽然有糖尿病和蛋白尿，但没有糖尿病视网膜病变，所以无法肯定他的蛋白尿是由糖尿病引起。
如果糖尿病人蛋白尿没有合并有糖尿病视网膜病变的话，临床上最好诊断为糖尿病合并肾脏病。如果非要搞清楚病因，在没有禁忌证的前提下，可以做肾穿刺活检以明确诊断。
肾活检是诊断糖尿病肾脏病的金标准，可以一锤定音。
二、为什么非要明确是糖尿病肾病还是其他原因的肾病？
临床发现，一部分糖尿病出现了蛋白尿，不是因为糖尿病肾病，而是慢性肾小球肾炎，比如IgA肾病、膜性肾病等；或者既有糖尿病肾病，同时又合并有慢性肾小球肾炎。
糖尿病肾病是禁止使用激素治疗的，因为激素会加重糖尿病。而慢性肾小球肾炎往往需要使用激素治疗，因为肾炎大多是自身免疫损伤造成的，激素抑制自身免疫，可以有效治疗肾小球肾炎。
如果不明确原因，就无法精准治疗。所以，糖尿病人出现蛋白尿最好要明确原因。
如果糖尿病合并慢性肾小球肾炎怎么办？
出现这种情况，如果确实具备使用激素指证的话，那只能一边使用激素，一边强力控制血糖。
三、糖尿病肾病或者糖尿病合并肾脏病如何治疗？
2017年发表于《美国临床肾脏病学杂志》（Clinical Journal of the American Society of Nephrology）的一项研究显示，糖尿病肾病患者中约10%进展为尿毒症（终末期肾脏病），而90%会先于尿毒症死于其他原因。在这些死亡原因中，心血管疾病死亡约占1/2，感染死亡约占1/3。
糖尿病肾病心血管疾病高发的原因，除了血糖高之外，还与高血压和高脂血症等心血管危险因素密切相关。
所以，糖尿病肾病的治疗，除了严格控制血糖之外，严格控制血压和血脂同样重要。
2012年肾脏病学界最具影响的指南之一KDIGO指南就糖尿病合并慢性肾脏病患者的降压治疗方案明确推荐：
1、如果尿微量蛋白肌酐比值＜30mg/g，血压＞140/90mm Hg时，使用降压药；
2、如果尿微量蛋白肌酐比值＞30mg/g，血压＞130/80mm Hg时，使用降压药；
3、无论血压水平如何，如果30mg/g≤尿微量蛋白肌酐比值＜300mg/g，建议使用普利类或沙坦类降压药。
4、无论血压水平如何，如果尿微量蛋白肌酐比值＞300mg/g，推荐使用普利类或沙坦类降压药。
所以，糖尿病人一旦出现蛋白尿，应首选使用普利类或沙坦类降压药，这两类药除了降压之外，还有降尿蛋白和心、肾保护作用。但这两类药不能联合使用。
此外，大量研究已经明确证实，新上市的列净类降糖药（SGLT2抑制剂）在降糖的同时，也有降尿蛋白作用，以及大幅度降低糖尿病肾病患者血肌酐加倍、发展到尿毒症和肾脏或心血管死亡风险的作用。通俗的说，也有降尿蛋白和心、肾保护作用。
列净类降糖药，也是自沙坦类降压药之后近20年来，第一次被发现具有肾脏保护的一类药物。
总而言之，除了针对不同的病因有不同的治疗之外，糖尿病肾病和糖尿病合并肾脏病的基本治疗措施是一样的，那就是以列净类降糖药（卡格列净、达格列净、恩格列净）联合普利类降压药或者沙坦类降压药（缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、氯沙坦、阿利沙坦、奥美沙坦）作为基础用药，这两类药有异曲同工、优势互补之妙。
在以上治疗方案的基础上，再根据病情选择其他药物治疗，比如联合其他类的降糖药、其他类的降压药和使用他汀类降脂药等。
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