周逊 肾内科主任医师
有的肾病朋友只顾眼面前的，目光只停留在目前肾功能等相关指标上，却忽略了潜在威胁与长远影响，再加上自我感觉非常好——“不肿不痛也有劲、能吃能动也能睡”，更是毫不在乎。在肾内科门诊及住院患者中，要是不知道的话，很少能被看出都是患有疾病的人，只有少数患者出现明显水肿和/或尿少，或者面色较差与四肢乏力等表现。明明已经有明显血压升高，肾病患者并没有不舒服感觉；明明尿蛋白已那么高，肾病患者仍没有不舒服感觉；明明已有血肌酐升高，肾病患者还是没有不舒服感觉；明明肾小球滤过率已经很低，肾病患者也没有不舒服感觉；等等。这些患者检查肾功能的血肌酐可能都不会太高，更没有达到707μmol/L的尿毒症水平。这些肾病患者可能仍然不会太在意，表现在平时就是不好好治疗也不定期检查，更不会在饮食与生活方式做些调整。这些患者不会相信也不愿相信最后的结局不那么好，总认为尿毒症与自己无关。
肾病患者的检查指标中，除了血肌酐之外，还会有很多指标与肾病患者的病情与进展密切相关。当某些检查指标已明显异常时，医生会特别提醒患者应积极治疗与管理。可是，让医生痛心与惋惜的是，有些肾病患者完全听不进去，或即使暂时听了进去，可当患者回到家中或工作岗位时，又会忘得一干二净。
肾科医生为什么那么重视这些检查指标？这是因为，若对这些明显异常指标仍不采取有效治疗手段而任其发展，那么进展到尿毒症或许只需3-5年甚至1-2年时间，到那时也只能依靠肾脏替代（透析或肾移植）治疗来维持生命。
在这些异常指标中，最为常见的就是大量蛋白尿，也就是肾病综合征水平的蛋白尿，即24小时尿蛋白定量超过3.5克。事实上，长期处于尿蛋白量超标状态的肾病患者都容易逐渐向肾衰竭与尿毒症方向发展。相关研究表现，24小时尿蛋白定量超过1.0克的慢性肾脏病患者发展成终末期肾病的风险是24小时尿蛋白定量小于1.0克的近十倍，而且24小时尿蛋白量与发生终末期肾病的风险成正相关，即未能控制的尿蛋白量越高，患者越容易进展成终末期肾病。无论是由何种肾脏疾病引起的尿蛋白明显升高，其结果都会快速向肾衰竭与尿毒症发展。若肾病患者的24小时尿蛋白定量仍长期处于3.5克以上的大量蛋白水平，其发展成尿毒症或许只需3-5年，甚至1-2年就会发展成尿毒症。
在各种异常检查指标中，当血肌酐逐步或缓慢升高至177-265μmol/L这一水平时，而有些情况，当血肌酐刚开始超过正常值（血肌酐正常值：男性＜115μmol/L，女性＜97μmol/L）时，患者的病情就进入快速进展期，即此后肾病患者的病情将会加快向尿毒症发展。一般来说，如IgA肾病、系膜增生性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙肝病毒相关肾炎及慢性肾炎等尿蛋白量不算太高，当血肌酐达到265μmol/L时，患者将进入慢性肾脏病快速发展期，或许只需3-5年，甚至1-2年时间就会变成尿毒症。对于某些特殊的肾脏疾病，如膜增殖性肾炎、狼疮性肾炎、慢性间质性肾炎、糖尿病肾病及多囊肾病等，当血肌酐达到177μmol/L甚至更低一些的情况下，其进展速度就开始加快，这些慢性肾脏病发展到尿毒症，或许只需3-5年甚至1-2年时间。
在肾病患者的各项检查指标中，肾科医生常常要求肾病患者检查或计算肾小球滤过率（GFR）或内生肌酐清除率（CCr），当这一指标低到一定程度时，或可以大概推算出该慢性肾脏病患者何时开始快速向尿毒症发展。按照慢性肾脏病（CKD）的分期标准，当GFR处于15-30ml/min时，即为CKD 4期，这一期慢性肾脏病患者与尿毒症已经非常近了。也就是说，当慢性肾脏病患者的GFR达到30ml/min时，或许只需3-5年就会发展成尿毒症，更多患者只需1-2年时间就会发展成尿毒症。而有些肾病患者，慢性肾脏病进入快速发展阶段的肾小球滤过率（GFR）还会前移到45ml/min这一水平，即当处于CKD 3b时，患者就会进入快速发展阶段，见于糖尿病肾病及其它尿蛋白难以控制和/或血压总是不能达标的慢性肾脏病患者，或许只需3-5年就会发展成尿毒症，更多患者只需1-2年就会发展成尿毒症。
笔者提到的如上各种异常指标，指的是肾病患者并非对其好好采取措施，也未很好地自我管理，而让这些慢性肾脏病变成“脱缰的野马”，当然会快速发展成尿毒症。但若能积极采取有效治疗措施，则仍有希望改变其最终结局，至少可延缓其发展速度，让1-2年变成3-5年或3-5年变成5-10年，甚至更长时间才发展成尿毒症。
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