本文发表于《西北人口》2018年第4期（7月1日出刊），P51-59
医疗保障的反贫困作用与机制设计
潘文轩
（中共上海市委党校 上海发展研究院，上海 200233）
摘 要：医疗保障是反贫困的一项重要制度安排，在当前全力实施脱贫攻坚和大力推进健康扶贫的背景下，医疗保障改革应更重视反贫困目标导向。本文基于家庭人均相对收入函数的数理分析，从收入与支出两个维度揭示了医疗保障反贫困的作用路径、机制与效果，论证了医疗保障有助于降低贫困率与减轻贫困度。本文还说明，医疗保障结构、医疗保险缴费、医疗保险待遇、医疗救助条件等医保制度要素，以及医疗服务供给、医疗服务需求价格弹性、疾病康复特点等外部因素，均会影响医疗保障反贫困的作用效果。优化我国医疗保障反贫困机制设计的要点为：完善贫困群体的医疗保险缴费减免机制，调整优化医疗保险的补偿及支付机制，积极发展与努力健全非缴费型医疗保障，以系统性思维推进医疗保障反贫困制度建设。
关键词：医疗保障；反贫困；人均相对收入函数；补偿机制
基金项目：全国统计科学研究项目“我国收入再分配政策公平效应的测度评价与成因分析”（2016LY97）；上海市哲学社会科学规划中青班专项课题“收入分配视角下农民共享经济发展成果的制度安排研究”（2018FZX015）
中图分类号：C913.7 文献标识码：A
作者简介：潘文轩（1982- ），男，上海市人，经济学博士，中共上海市委党校上海发展研究院副院长、副研究员，研究方向：公共经济、收入分配。
一、引言
改革开放以来，我国在反贫困上取得了巨大成就，贫困人口减少约7.15亿人，农村贫困率从97.5%下降到5.7%然而，当前我国贫困人口规模依然较大，已脱贫人口中有的脱贫基础还不稳固，需要继续加大脱贫攻坚力度。反贫困可以采用不同的战略、方式与政策，而社会保障是政府实施反贫困的一项重要制度安排，对缓解和预防贫困意义重大。在我国社会保障反贫困的理论研究与政策实践中，以往主要偏重于最低生活保障对贫困群体的“托底”功能，而对医疗保障反贫困作用的关注相对较少。众所周知，疾病尤其是重大疾病是引致贫困的重要原因之一。国家扶贫办的调研结果显示：全国贫困农民中因病致贫的比例高达42%，远超其他致贫因素。医疗保障制度具有分散与降低疾病经济风险的功能，是应对因病致贫的有效途径，能够也应当在反贫困中发挥积极作用。因此，近年来我国越来越重视医疗保障在脱贫攻坚中的作用。国家“十三五”规划纲要提出“通过开展医疗保险和医疗救助实现贫困人口脱贫”；15个国家部委联合印发的《关于实施健康扶贫工程的指导意见》，更是明确提出了完善医疗保障、推进健康扶贫的要求。所以，深入研究医疗保障反贫困的作用机理与机制设计问题，对于我国全力实施扶贫攻坚、打赢脱贫攻坚战具有重要意义。
二、相关文献综述
疾病对贫困具有不可忽视的影响，疾病给家庭经济带来的负面效应不利于促进反贫困，理论界对此已形成了基本共识：Narayan等（2000）[1]指出，疾病将使患病家庭增加医疗开支、减少收入，并使原来有收入的成员变成家庭负担，从而可能使家庭陷入贫困；高梦滔、姚洋（2005）[2]说明了严重的健康风险冲击会损害家庭长期的创收能力，遭受大病冲击的家庭有陷入长期贫困的可能；洪秋妹（2014）[3]运用健康经济学等相关理论，较全面地揭示了疾病对贫困的传导路径以及健康在贫困代际传递间的作用。
许多学者认为，医疗保障制度有减少与缓解因病致贫的内在功能，能够产生反贫困效应。究其原因，主要是因为医疗保障能减轻患者的就医经济负担、使病人加快恢复健康资本、降低疾病对家庭带来的经济风险与冲击。学界对医疗保障反贫困的机理已做了一些探讨，代表性观点主要有：在医疗保险方面，Weissma和Epstein（1994）[4]认为医疗保险可为参保者分担医疗费用，具有补偿疾病经济风险损失的作用；Ayanian等人（2000）[5]的研究表明医疗保险可以使参保者增加对医疗服务的利用；Fronstin等人（2003）[6]说明了医疗保险能促进患者提高健康水平，从而增加其预期收入；江翠萍（2017）[7]将医疗保险反贫困机制归纳为直接和间接两种效应；而在左停和徐小言（2017）[8]看来，医疗保险切断健康与贫困恶性循环的作用点，在于医保补偿制度能减轻医疗负担以及医疗服务的提供有助于促进健康投资。至于医疗救助和医疗福利方面，于保荣等（2008）[9]认为医疗救助和福利抵御疾病经济风险的作用机制是它们能为受益人提供免费医疗服务；章晓懿、沈崴奕（2014）[10]则指出，医疗救助制度通过对因支付数额庞大的医疗费用而陷入困境的人群实施专项帮助和经济支持，能对因病致贫家庭进行有效保护、遏制贫困蔓延。
学界还实证分析了医疗保障反贫困的作用效果。许多文献证实了在减轻疾病对家庭经济负面影响与反贫困上，医疗保障发挥了积极作用（Ranson，2002[11]；Finkelstein & Mcknight，2005[12]），但也有学者在研究中发现医疗保障对此无作用甚至是负作用（Wagstaff，2007[13]），实证结论不同的主要原因在于各国医疗保障制度设计及其外部环境存在较大差异。近年来，国内学者对我国医疗保障的反贫困效应也开展了一些经验分析（解垩，2008[14]；齐良书，2011[15]；仇雨临、张忠朝，2016[16]），但因样本选择、实证方法等方面的差异，研究结果也不尽相同。此外，还有不少文献结合我国医疗保障实践及存在的问题，就如何发挥好医保的反贫困作用提出了对策建议，如完善大病医疗保险制度（王飞跃，2014）[17]、加强医疗保险与医疗救助的协同效应（王静，2014）[18]、构筑“四重医疗保障”反贫困政策体系（张仲芳，2017）[19]等。
从目前关于医疗保障反贫困的已有研究来看，主要偏重于实证与对策研究，而对内在机制的理论分析较为薄弱；即便是现有的理论探讨，也多针对疾病经济风险特别是医疗费用负担问题，直接与反贫困相关联的研究较少。因此，有必要进一步深化对医疗保障反贫困作用机制的认识，更好把握医疗保障促进反贫困的机理，为优化医疗保障反贫困机制设计提供更充分的理论依据。
三、医疗保障反贫困作用的路径、机制与效果
（一）研究方法：家庭人均相对收入函数分析法
现有研究表明，患病后家庭收入减少与医疗支出增加，是疾病引发贫困或加重贫困的直接原因，源自于疾病的贫困，实际上是收入型贫困与支出型贫困交织在一起的混合型贫困。医疗保障反贫困的作用，也是经由减少收入下滑和减少自付医疗支出两条路径来体现的。为此，本文拟从收入和支出相结合的维度，设置以贫困线为衡量基准的家庭人均相对收入函数，将家庭人均绝对收入作为自变量，将疾病引起的收入损失度、家庭人均医疗支出、医疗保障补偿率等因素作为参数，通过考察患者获得医保前后家庭人均相对收入函数的变化，深入分析医疗保障对反贫困的作用机理与效果，并揭示医保主要制度要素及若干重要外部因素对医疗保障反贫困效果的影响。
反贫困包括了减少贫困率与减轻贫困人口贫困度两层含义，所以，医疗保障的反贫困功能，应当从贫困率与贫困度两方面考察。有学者曾运用Pen图来分析医疗支出和医疗保障对贫困率与贫困度的影响（洪秋妹，2012）[20]，不过，Pen图的绘制依赖于家庭微观数据，没有样本数据就较难开展研究。本文以家庭人均相对收入函数为基础进行数理分析，相比Pen图法具有两个特点和优势：一是无需借助数据就可直接进行数学演绎推导并得到一般性结论；二是能同时从收入端和支出端探究医疗保障的反贫困机理，弥补了Pen图仅从医疗支出角度考察医疗保障反贫困效应的不足。
（二）医疗保障的反贫困作用：基于家庭人均相对收入函数的数理分析
设社会成员身体健康状态下的家庭人均绝对收入（下文简称人均收入）为R，定义r0=(R-Pov)/Pov，其中Pov为绝对贫困线，r0表示的是家庭成员健康时相对于贫困线的家庭人均相对收入（下文简称人均相对收入）。显而易见，人均收入R越高的家庭，其人均相对收入r0也越高。当R<Pov时，r0也反映了贫困人口的贫困度，r0越小贫困度越高。以家庭人均收入为横轴、家庭人均相对收入为纵轴，将r0绘制在坐标图中，r0位于横轴下方时表示家庭处于贫困状况，且离横轴越远贫困度越高（图1）。
图1 医疗保障对患病家庭人均相对收入的影响
假设所有家庭都受到同质的疾病冲击，此时患病家庭相对于贫困线的人均相对收入r1=[R(1-w)-M-Pov]/Pov。其中，w表示疾病使家庭收入减损的程度（0<w<1），M表示人均医疗费用（无医疗保障时都由家庭自行负担）；同时，假定w和M在不同收入水平家庭中均相同。令r1=0，得到r1与横轴的交点R1*=(M+Pov)/(1-w)。受到疾病带来的不利影响后，人均收入低于R1*的家庭均将处于贫困状态，其中，人均收入在Pov到R1*之间的家庭是因疾病而从非贫困转为贫困的，这实际上表明疾病将造成贫困率的上升。当R<R1*时，r1还反映了患病贫困家庭的贫困程度。再观察患病前后家庭人均相对收入的变化r1-r0=-(wR+M)/Pov<0，即疾病将导致人均相对收入的下降，对于贫困家庭而言，也就意味着贫困程度的加深。同样将r1绘制在图1中，r1位于r0的下方。
引入医疗保障制度后，贫困状况会发生什么样的变化呢？为了简化分析，暂时先不考虑医疗保险缴费以及非缴费型医保（第四节中会加以分析）。在建立医保的条件下，患病家庭相对于贫困线的人均相对收入变为r2=[R(1-w+△w(g))-(M+△M) (1-g)-Pov]/Pov。其中，g表示医保对患者医疗费用的补偿率（0<g1）；△w(g)反映了医保减少患病家庭收入下滑的程度（0<△w(g)<w），且通常有d△w(g)/ dg0；△M表示患者获得医保补偿后增加医疗服务需求而产生的新增人均医疗费用。设医疗服务需求的价格弹性的绝对值为，可推导出△M=·g·M。由此，r2=[R(1-w+△w(g))-M(1+·g) (1-g)-Pov]/Pov。此处，暂且假定g、△w(g)和对所有患病家庭均相同（第四节中将放宽对g的假设）。
从收入维度看，医疗保障对患病家庭人均相对收入的影响主要体现在△w(g)上。医保补偿率g之所以成为影响患病家庭收入的一个重要因素，主要有两方面原因：一方面，医疗费用补偿使患者增加对医疗服务的需求、提高医疗服务消费水平，这自然能促进病人的健康资本进而劳动能力与收入的恢复；另一方面，在医疗费负担得以减轻的情况下，为筹集医疗费而被迫出售生产性资产、削减人力资本投资等对家庭收入增长不利的行为也将趋于减少，这也能缓解患病家庭收入的下滑。
从支出维度看，医疗保障对患病家庭人均相对收入的影响机制相对复杂些，其效应通过 (M+△M) (1-g)反映出来。建立医疗保障制度后，将形成医疗费用的分担机制，即由患者个人、医保基金、政府财政按一定比例共同承担医疗支出，病人能获得一定程度的医疗费用补偿。但从理论上讲，医保的费用补偿机制不一定能减少患病家庭的自付医疗支出。在有医保的情况下，患病家庭自己所负担的人均医疗费用为(M+△M) (1-g)=M(1+·g) (1-g)。尽管医保补偿能降低自付比例，形成减负效应（表现为1-g）；但因患者从医保中获得补偿使其面临的实际医疗服务价格下降，医疗服务的需求量会随之增加，由此提高总的人均医疗支出水平，引起增支效应（表现为△M）。减负效应和增支效应结合在一起形成的净效应方向及其大小，很大程度上取决于医疗服务需求的价格弹性。从国内外经验研究结果看，医疗服务需求价格弹性的绝对值一般是小于1的（Atri & Lahiri，1984[21]；徐伟，2006[22]；Dunn，2016[23]）。由此可推断，在现实中，医疗保障的经济补偿机制有利于患病家庭减轻医疗费负担、减少自付医疗支出，进而提高扣除医疗费后的人均收入水平。
然后，进一步分析医疗保障制度对贫困率和贫困度的作用效果。令r2=0，可以得到R2*=[M(1+·g)(1-g)+Pov]/[1-w+△w(g)]，这是r2与横轴的交点。将R2*与R1*进行比较，以考察医疗保障对贫困率的影响。由于△w(g)>0，所以R2*的数值主要取决于的大小。因现实中一般小于1，所以通常而言有R2*<R1*，这表明医疗保障是有助于降低贫困率的。接着再计算r2-r1，以分析医疗保障对患病贫困家庭贫困度的影响。r2-r1=R·△w(g)+ g·M·[1-(1-g)]。在<1的条件下，有1-(1-g)>0，从而r2-r1>0。可见，获得医疗保障后，患病贫困家庭的贫困度也将有所减轻。通过坐标图，能更直观地看到医疗保障对降低贫困率和减轻贫困度的影响：受益于医疗保障，患病家庭的人均相对收入曲线将向上移动，最终r2位于r1的上方（图1）。
前面的讨论都属于静态分析，并未考虑疾病和医疗保障对家庭经济的跨期影响。但事实上，疾病和医疗保障对家庭收入和支出的作用，往往具有跨年度特点，特别是重大疾病及其医疗保障，跨期影响尤为显著。从长期动态角度来看，△w(g)更主要体现为长期效应——因为健康资本恢复带来的劳动收入增长、维系人力资本投资给家庭带来的增收，更多是在未来几年甚至十几年后表现出来的。所以，医疗保障从收入端促进反贫困的效应具有一定的时滞性。在医疗支出方面，也有必要引入动态分析，这不仅是因为某些疾病治疗所经历的时间较长（如慢性病、复发病、大病重病等），而且在于医疗保障会通过影响当期就医决策而对未来的医疗费用产生一定影响。例如，不少低收入群体在患病后因经济困难等原因而拖延治疗，导致小病转化为大病，最终引发高额的医疗费用。医疗保障有助于促使低收入群体及时就医，进而减少未来发生致贫性医疗支出的可能性，从长远看具有预防或缓解医疗支出型贫困的作用。
四、医疗保障反贫困效果的主要影响因素及其政策含义
在说明了医疗保障从收入和支出两条路径发挥反贫困功能的机制后，我们进一步探讨医保制度要素以及一些重要外部因素对医疗保障反贫困作用效果的具体影响。构成医疗保障制度的基本内容包括筹资模式、缴费方式（针对医疗保险）、保障项目、待遇给付机制等，本文选择其中最主要的且能量化的若干要素，分析它们对医保反贫困作用效果的影响，这些要素为医疗保险缴费、医疗保险待遇（包括起付线、报销比例、封顶线三个子要素）、医疗保障结构、医疗救助条件。前文的数理分析表明，除了医疗保障本身的制度设计外，医保的反贫困作用还与医疗服务的需求价格弹性有关；此外，根据一般常识，医疗服务供给与疾病康复特征也影响到医保反贫困功能的发挥。所以，我们重点分析以上三大外部因素对医疗保障反贫困效果的具体影响。另要说明的是，由于本文关注于反贫困，因此重点考察人均收入低于R1*的家庭，在获得医疗保障后其人均相对收入函数的变化。
（一）医保制度要素对医疗保障反贫困效果的影响及其政策含义
1.医疗保险缴费
第三节仅考虑了患者从医疗保险中获得的受益，而未涉及医疗保险缴费因素。医疗保险缴费可采用定额或按比例两种方式：在定额缴费情况下，设人均缴费额为T，则r2=[R(1-w+△w(g))-(M+△M) (1-g)-T-Pov]/Pov；实行按比例缴费时，设工资性收入占比为s（0<s<1），费率为t（0<t<1），则r2=[R(1-w+△w(g)-t·s)-(M+△M) (1-g)-Pov]/Pov。可见，考虑缴费因素后，家庭人均相对收入曲线r2有所下移，对于贫困家庭而言，按比例缴费时曲线的下移幅度小于定额缴费。所以，按比例缴费比定额缴费更有利于医疗保障发挥缓解贫困患者贫困度的作用。如果对贫困人口减免医疗保险费，那么就能进一步减轻其转移性支出负担，从而增强医保在降低贫困度方面的反贫困功能。
图2 医疗保险缴费对医保反贫困效果的影响
注：一般情况下，低收入者工资性收入占比大于高收入者，因此按比例缴费时的r2近似为凸曲线。
2.医疗保险待遇
医疗保险的补偿率g，在现实中是由起付线、报销比例和封顶线三因素（三者分别用q、x和d表示）共同决定的，具体可用如下分段函数表示：
由上式可见，起付线与封顶线的设置将导致补偿率小于报销比例，从而会削弱医疗保险的反贫困效果。起付线的规定将造成有小额医疗支出的贫困家庭难以从医保中受益，而封顶线的规定则可能增加大病导致贫困的风险；并且，起付线越高、封顶线越低，越不利于医疗保险发挥反贫困作用。当然，出于效率考虑，为避免医疗资源过度使用和医疗费过快增长，设置起付线与封顶线是有其必要性的。如果仅对贫困群体放宽或取消起付线和封顶线，则贫困患者从医疗保险中将获得比一般患者更高的补偿率；同时，因补偿水平的提高仅局限于贫困群体，不至于会过多增加医疗基金支出。这样，医疗保险就有可能兼顾公平与效率两大目标。另外，当采用差别报销比例，让贫困家庭享受更高的报销比例时，也能增强医疗保险的反贫困效果。综上，如果区分贫困与非贫困群体实行不同的医疗保险待遇，就更有助于降低贫困率和贫困度（图3）。
图3 医疗保险待遇对医保反贫困效果的影响
3.医疗保障结构
这里所指的医疗保障结构，包括医疗保障筹资结构与医疗保障项目结构两方面内容。从医疗保障筹资结构看，提高财政投入比重，能减轻医保缴费负担和自付医疗费负担，有助于扣除缴费后的r2曲线上移，进而增强医疗保障的反贫困效果。从医疗保障项目结构看，发展非缴费型医疗保障、提高非缴费型的医疗救助和医疗福利在医保中所占比例，一方面有利于居民减轻医保缴费负担，另一方面能使患者获得更高比例的补偿，以上两种效应均将促使扣除缴费后的r2曲线上移，使医保反贫困作用得以加强。当然，医保的筹资结构与项目结构之间也是有内在关联性的，非缴费型医疗保障的资金来源是一般预算收入，所以增加医疗保障的财政投入，有利于提升医疗救助和福利在医保体系中的地位。
接着，对医疗救助和医疗福利的反贫困作用做进一步的深入分析。医疗救助主要面向低收入群体，因此，提高医疗救助比重会引起r2曲线的非平行上移——在低人均收入区间，r2曲线的上移程度会明显大于高人均收入区间。医疗福利具有全民普享性，提高医疗福利比重会使r2曲线平行上移；但是，人均相对收入的同等提升，对贫困家庭与非贫困家庭的意义有明显区别：对非贫困家庭来说，主要体现为实际生活水平的改善；但对于贫困家庭而言，则意味着贫困度的降低。所以，医疗福利对贫困家庭的重要性远高于非贫困家庭。由上可见，加强非缴费型医疗保障建设、提升医疗救助和福利在医保体系中的地位，能够使低收入群体从医疗保障中获得更显著的受益，进而使医疗保障体现出“亲贫困”性质。
4.医疗救助条件
获得医疗救助需要符合某些资格条件，而收入是最主要的条件之一，医疗救助的受助者，理应是收入低于一定水平的低收入患者。医疗救助的收入条件不同，医疗救助的反贫困效应也会有所差异。从理论上讲，医疗救助通常在医疗保险补偿后实施，对经医疗保险补偿后仍超过家庭负担能力的自付医疗费用给予补助。所以，医疗救助收入条件对反贫困效果的影响，同医疗保险补偿有密切关系。如果将医疗救助的收入标准定为Pov，即与最低生活保障的收入标准保持一致，则受助对象仅限于人均收入低于贫困线的患病家庭，人均收入位于Pov和R2*之间的患病家庭将被排斥在外（尽管其扣除自付医疗费后的人均收入低于贫困线）。只有当收入标准不低于R2*时，医疗救助才能较完全地覆盖原有贫困人口以及经医疗保险补偿后仍处于贫困状态的患病家庭，从而避免漏保现象。R2*受到医疗保险补偿率g的影响，且随着g的提高，R2*将趋于下降。这意味着在制定医疗救助收入标准时，除了贫困线外还要充分考虑医疗保险的补偿水平，当低收入患者从医疗保险中获得的补偿率发生较大变化时，需相应反向调整收入标准 。
（二）外部因素对医疗保障反贫困效果的影响及其政策含义
医疗保障主要从需求侧解决医疗服务消费与医疗费用负担的问题，但医保体系的顺利运作及其反贫困作用的发挥，是以有效的医疗服务供给为前提的。在医疗服务供给不足、难以较好满足医疗服务需求的情况下，医疗保障的反贫困功能也将受到制约。现实中，医疗资源的空间分布总是非均衡的，在一些农村地区或偏远地区，医疗资源相对较少、可及性较差，医疗服务水平偏低。在此情况下，这些地区居民的部分基本医疗服务需求就得不到较好满足，从医疗保障中获得的实际补偿率也就将低于名义水平，这无疑会削弱医保反贫困的最终效果。所以，要充分发挥医疗保障的反贫困功能，也不能忽视医疗服务供给体系的完善，尤其是应注重加强低收入群体聚集地区的医疗机构、设施与队伍建设。
医疗保障反贫困效果还受到医疗服务需求价格弹性的影响。由r2的表达式可见，的提高将导致r2曲线的下移，进而弱化医保减少患者自付医疗支出的效应，这自然不利于缓解贫困患者的贫困度。究其原因，主要在于需求价格弹性越大，既定医保补偿率所引发的增支效应就越大，对减负效应的抵冲程度也相应地越高。这一点具有重要的政策含义，它提醒我们在制定和调整医保目录范围过程中，有必要关注相关药物和诊疗项目的需求价格弹性。
疾病康复特点也会在一定程度上影响医疗保障反贫困的最终效果。医疗保障从收入这条路径上发挥反贫困作用的效果强弱，关键取决于△w(g)的大小。△w(g)固然与医保补偿率有关，但也受到疾病康复特点这一外部因素的影响。有些疾病通过治疗后较易康复，恢复后的健康资本能达到或接近患病前的水平；但也有一些疾病，即使患者接受良好治疗后，其健康资本和劳动能力仍较难有明显恢复，这样就会削弱医疗保障在减少收入下滑方面的反贫困效果。
五、我国医疗保障反贫困机制优化设计的路径与措施
近十多年来，我国医疗保障改革加快推进，基本医疗保障体系基本建成、医保覆盖范围持续扩大、待遇水平稳步提高。在当前全力实施脱贫攻坚和大力推进健康扶贫的背景下，医疗保障制度的进一步深化改革，需要更加重视反贫困目标导向。在前文理论分析的基础上，我们拟结合我国医疗保障运行现状及存在的问题，提出医疗保障反贫困机制优化设计的基本路径与具体措施。
（一）完善贫困群体的医疗保险缴费减免优惠机制
贫困人群的经济负担能力弱，如果按一般标准对该群体征收医疗保险费，从贫困人口脱贫与缓解贫困角度考察，将产生两方面的不利影响：一是增加转移性支出，减少可支配收入，使贫困度加深；二是可能导致部分人因经济困难而放弃参保，造成今后患病时无法获得医保待遇，极易在患病后陷入程度更深的贫困。所以，为了提高贫困人群的可支配收入水平与医保参保率，有必要建立健全针对贫困人口的医疗保险缴费减免优惠机制。
第一，将贫困人口医保缴费减免优惠的改革重心放在城乡居民基本医保上。从贫困人口在我国两大类基本医保对象中的分布来看，城镇职工基本医保参保者家庭因有较稳定的工薪收入，其中的贫困户较少；而城乡居民基本医保对象是城镇非就业人员和农村居民，贫困人口相对较多。因此，完善贫困群体医疗保险缴费减免机制的重点和难点在于城乡居民基本医保。
第二，进一步明确减免费对象并优化减免标准。与城镇职工基本医保实行按工资比例缴费不同的是，城乡居民基本医保采用的是定额缴费。尽管理论分析表明按比例缴费相对于定额缴费更有利于反贫困，但因城乡居民基本医保对象无法或难以按工资基数缴费，所以只能采取定额缴费方式。在继续实行定额缴费的基础上，今后要进一步明确享受减免费的对象范围，并对减免标准进行合理化调整。从现行城乡居民基本医保政策来看，各地大多规定对一些弱势群体的缴费给予补助，但在具体范围界定上有一定差异，补助标准也较为模糊。基于反贫困目标，应将城乡低保对象、特困供养人员、家庭人均收入略高于低保标准（如低保标准120%以下）的贫困边缘人口全部作为减免费对象，并将其中建档立卡的农村贫困人口列为扶持重点；应根据经济困难程度采用全部减免或部分减免方式，采用部分减免的还可再细分几个档次（如减免25%、50%、75%三档），减免的缴费由政府出资补缴。
（二）调整优化医疗保险的补偿及支付机制
1.在医疗保险中引入差别化的补偿机制
第四节的理论分析表明，让贫困家庭享受比一般标准更高的补偿水平，能起到增强医疗保险反贫困效果的作用。然而，考察我国现行的医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病医疗保险），对不同收入水平的患者基本上都实行同样的补偿政策，只有少部分地区专门针对低收入群体与贫困人口做出了特殊规定。在这种统一制度安排下，低收入患者的个人医疗费负担相比中高收入患者就显得偏重，更容易陷入贫困或使贫困度加深。为了更好发挥医疗保险的反贫困功能，各地有必要在考虑收入因素的基础上引入差别化的补偿机制，使医疗保险的补偿向低收入群体特别是贫困人群倾斜，具体对策建议包括：
首先，在基本医疗保险方面，要对贫困人口与贫困边缘人群给予更高水平的补偿。相比一般标准，起付线应适度降低，而报销比例和封顶线应适当上调。对于贫困程度较高的患者，还有必要取消起付线，有效降低其就医的“门槛”。
其次，在大病医疗保险方面，也同样要使补偿机制向低收入尤其是贫困患者倾斜。通过对他们降低起付线、提高报销比例、不设封顶线等举措，着力提升大病医保对该群体的保障力度，大幅降低居民发生致贫性医疗支出的概率。
再次，针对医保目录偏窄导致实际报销比例低于名义报销比例的现象，要适时合理扩大医保报销范围。在考虑医保基金承受能力基础上，逐步在医保目录中增加一些价格较高但有刚性需求的药物与诊疗项目，提高医保实际补偿率。
最后，合理学习借鉴发达国家在相关实践中的有益经验与做法。例如，美国医疗照顾计划的处方药保险中，专门为低收入患者制定了较低的起付线与自付比例；加拿大的大不列颠哥伦比亚省推出了“公平药物补贴计划”，对处方药的补贴随着患者收入的减少而阶梯式提高；意大利允许地方政府根据家庭收入等因素决定患者的门诊费自付额，家庭收入越低、自付额也越低。
2.全面推行以按病种付费为主的医保支付方式
通常认为，实行按病种付费可起到调节医疗消费、减少过度医疗、控制医疗费用过快增长的作用（胡大洋，2014[24]；叶子辉、王兆良，2015[25]）；而从反贫困的角度考察，按病种付费相比按项目付费也更具优势。不同的病种，在病情复杂性、治疗难易程度、医疗费用水平等因素上存在较大差异：某些病种因病情复杂、治疗难度大、用药价格高等原因导致医疗费用高昂；而另外一些病种由于病情较简单、容易治疗、用药价格相对低廉等原因，医疗支出较低。如果不考虑各病种在治疗费用上的差异，医保仅按照医疗服务项目进行统一支付，对于低收入患者而言，所患病种的总医疗支出越高，就越不容易减轻自付医疗费负担。推行按病种付费是一个渐进的过程，可优先将治疗费用较高的大病、重病和慢性病纳入按病种付费范围，并对这些病种采用相对更高的报销比例，从而更好帮助发生高额医疗费用的低收入患者走出疾病引致的经济困境。
（三）积极发展与着力健全非缴费型医疗保障
非缴费型医疗保障的受益不以缴费为前提基础，有利于低收入群体更充分地享受医疗保障带来的利益，对反贫困的意义重大。对我国而言，要进一步健全现行的医疗救助制度，巩固其兜底保障作用；同时，可探索试点与经济发展水平相适应的适度普惠型医疗福利制度，拓宽医保反贫困的载体。
一是努力健全医疗救助制度。从反贫困角度看，医疗救助至少要全面覆盖现行低保对象以及扣除自付医疗费后家庭人均收入低于低保标准的患者。要减少医疗救助中的“撒胡椒面”现象，建议将支付医疗费（指自付医疗费）后的贫困程度划分为轻度、中度、高度等几个等级，按等级实施分类救助，贫困度越高救助标准也越高，对于高度贫困患者可将救助比例提高至90%～100%，使医疗救助切实发挥好兜底保障功能。目前医疗救助以市县政府筹资为主，这导致不少欠发达地区面临财力紧张、救助资金不足的问题，为此，需增强省级政府的支出责任，加大省级财政对欠发达市县医疗保障转移支付的力度。
二是积极探索试行适度普惠型医疗福利。立足基本国情，我国不宜简单移植在一些发达国家所实行的全民免费医疗制度，但出于提高医疗保障公平性与亲贫困性的考虑，仍可以在一定区域范围内实行与经济发展水平和财政能力相适应的普惠型医疗福利制度。就近期而言，可先在部分农村地区试点普惠型医疗，将一些最基本的、成本相对较低的医疗服务项目免费或低价提供给当地居民，相关费用由中央和地方各级财政按一定比例承担。由此，低收入群体就能以极少的支出获得基本的医疗服务，有助于减少因病致贫返贫现象，并降低患病贫困人口的贫困度。
（四）以系统性思维推进医疗保障反贫困制度建设
1.加强医疗保障内部各种项目间的衔接与配合
医疗保障是医疗保险、医疗救助等不同医保项目构成的一个有机整体，只有加强各项目之间的协调，才能提升医疗保障体系反贫困的总体效果。
第一，要进一步明确各种项目在反贫困中的功能定位，引导政策调整围绕功能定位展开。基本医疗保险是第一道防线，应作为化解因病致贫风险的基础性载体；大病医疗保险通过“二次报销”构筑了第二道防线，重点是减少灾难性医疗支出特别是防范致贫性医疗支出；医疗救助作为最后一道防线的作用是兜底保障，对于经过基本医保和大病医保补偿后自付医疗费仍超过负担能力的贫困与贫困边缘人群，应依靠医疗救助将自付医疗费降至其可承受的水平。
第二，在对每一项医保项目的补偿机制进行改革时，应结合其他医保项目通盘设计方案。例如，不少国家在医疗保险中设有个人自付封顶线，以避免病人及其家庭陷入财务困境（陈成文、廖文，2013）[26]。我国在设有大病医保和医疗救助的情况下，就实现反贫困目标而言，并不需要在基本医疗保险中引入自付封顶线，自付封顶线避免灾难性与致贫性医疗支出的作用，可以依靠大病医保和医疗救助的合理制度设计来实现。
2.促进医疗保障与其他各种反贫困政策的协同
医疗保障反贫困的作用是有限的，它只能化解疾病因素所引发的贫困；并且，仅能减弱疾病对家庭经济收支的负面冲击，而无法正向提升贫困家庭的收入。因此，需要促进医疗保障与其他各项反贫困政策的协同，加强政策间的合力。
一是医疗保障与其他社保制度的协同。因病失能人员长期照护的成本较高，而其又不列入医疗保险补偿范畴，容易使患病贫困家庭雪上加霜；而通过建立长期照护保险、合理分担长期照护费用就能较好解决该问题。医疗保障无法直接提高贫困人群的收入水平，而标准适度的最低生活保障则可以从收入方面实现对贫困人口的托底扶持。另外，完善养老保障与失业保障则有利于预防老年人和失业人员陷入贫困。
二是医疗保障与初次分配领域反贫困政策的协同。社会保障属于收入再分配范畴，主要依靠二次分配增加贫困人口可支配收入、缓解贫困，但要在根源上消除贫困，还得从初次分配环节入手，通过产业扶贫、教育扶贫、金融扶贫等途径，努力提升贫困人群创造收入的能力；而优化医疗保障制度、增强医疗保障反贫困功能，能够为贫困人口自主脱贫提供良好的制度条件和前提基础。
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Anti-Poverty Function of Medical Security and its Mechanism Design
Pan Wenxuan
（ShanghaiParty Institute of CPC; Shanghai 200233）
Abstract: Medical security is an important institutional arrangement for combating poverty.Currently, in the context of full implementation of poverty alleviation and vigorouslypromotion of Healthy Helping Poverty, the reform process of medical securityshould put more weight on the target of anti-poverty. Based on mathematicalanalysis of the Per Capita Relative Income Function, the paper reveals themechanism and the effect of medical security on anti-poverty from dimensions ofboth income and expenditure, demonstrating the fact that medical security helpsreducing the poverty rate and alleviating the degree of poverty. The paper alsoillustrates that the institutional factors of medical security includingmedical security structure, medical insurance premium, medical insurancetreatment and medical aid condition as well as some external factors such as supplyof medical services, price elasticity of demand for medical services and diseaserehabilitation characteristics, will influence anti-poverty effect of medicalsecurity. The key to optimize anti-poverty mechanism design for medicalsecurity in Chinais to improve the remission system of medical insurance premium for the poor, perfectthe compensation and payment mechanism of medical insurance, develop non-contributorymedical security and promote relevant mechanism design with systematicthinking.
Key Words: Medical Security; Anti-Poverty; Per Capita Relative Income Function; CompensationMechanism
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