手术经验与技巧|不同类型腹股沟疝修补术局部浸润麻醉技巧

不同类型腹股沟疝修补术局部浸润麻醉技巧

谢妍妍，简福顺，雷文章

中国实用外科杂志2017,37(11):1302-1303

作者单位：四川大学华西医院胃肠外科中心，四川成都610041

通信作者：雷文章，E-mail：[e-mail]

        麻醉效果是腹股沟疝修补手术能否顺利完成的保证，麻醉方式的选择主要取决于麻醉效果及安全性［1］。国外约有80%以上的开放腹股沟疝修补术均在局部麻醉下顺利完成［2］，但国内腹股沟疝修补大部分仍采用硬膜外麻醉或全身麻醉。随着局部麻醉的优势被逐渐认识，局部麻醉必将会成为择期腹股沟疝修补术的首选。本文结合笔者自身经验，介绍不同类型腹股沟疝修补术的局部浸润麻醉技巧。

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局部麻醉方式的选择

        局部麻醉包括局部浸润麻醉和局部神经阻滞，两种方法在腹股沟疝修补术中均有应用。局部神经阻滞分为传统局部神经阻滞和彩超引导下局部神经阻滞，笔者曾经使用传统局部神经阻滞行腹股沟疝修补术，因其麻醉效果欠佳，失败率高，故最终放弃该麻醉方法。近年来，随着彩超技术的发展，使局部神经阻滞成功率得到提高，但是该方法需在彩超引导下进行，操作繁琐，费时多，而且腹股沟区皮肤由髂腹下神经皮支和髂腹股沟神经终末分支支配，神经纤细且走行变异大，往往阻滞不全，影响麻醉效果，术中牵拉疼痛反应严重，不利于手术的进行，甚至会增加手术刺激，导致心脑血管意外的发生［3-4］。目前笔者采用的是局部浸润麻醉，并经过工作中不断的总结与改进，形成了超低浓度、联合应用和局部浸润为特色的麻醉方案，且麻醉效果确切，临床效果满意。

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局部麻醉药物的选择

        局部麻醉药物多种多样，其中利多卡因目前在临床上应用较为广泛［5］，笔者对超低浓度利多卡因的麻醉效果进行研究并发表了相关成果［6-7］。经过不断总结与改进，现在应用的局部麻醉药配方为：2%利多卡因20 mL、1%罗哌卡因10 mL和0.1%肾上腺素2 mL混合，加生理盐水至总量 160 mL。此方案具有以下特点：（1）超低浓度。配方中利多卡因浓度为0.25%，罗哌卡因浓度为0.06%，这是笔者在文献查阅到的目前用于局部麻醉腹股沟疝修补的全世界最低浓度。超低浓度的局部麻醉药可降低其毒性反应发生的可能性。对于巨大疝、复发疝、双侧疝、肥胖病人可增加生理盐水至200～300 mL，以确保麻醉药量需求，则局部麻醉药浓度降至更低，从而在不影响麻醉效果前提下，进一步提高局部麻醉的安全性［7］。（2）联合应用。利多卡因联合长效罗哌卡因既可使麻醉药物快速起效，保证手术立刻进行，又可延长术后镇痛时间［8］；联合低浓度肾上腺素，可收缩外周小血管，减少出血，保持术野清楚，利于手术操作［9］。（3）局部浸润。局部浸润麻醉由于麻醉药直接作用于整个手术创面，对小的神经分支及神经末梢可直接起到阻滞作用，麻醉效果满意，而且大容积局部麻醉药的浸润可以使局部组织肿胀，有利于组织分层及解剖，降低手术难度［10］。

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不同类型腹股沟疝修补术局部浸润麻醉的操作技巧

        笔者从2004年开始，在疝与腹壁外科广泛开展局部麻醉手术，其应用范围涵盖99%以上各类择期腹股沟疝、股疝、脐疝，小的白线疝、切口疝、腰疝等手术。麻醉效果确切，2012 年行1024 例局部麻醉手术中仅有3 例（0.3%）术中更改麻醉方式［11］。但局部麻醉也有一定的局限性：（1）嵌顿疝及绞窄疝需要术中探查疝内容物情况，原则上不应采用局部麻醉。（2）对于患有精神疾病不能配合者，不能选择局部麻醉。

3.1    腹股沟疝常规局部麻醉操作技巧    （1）切口取耻骨结节至腹股沟韧带中点上方1 cm（即内环口），长约4～6 cm。取麻醉药10 mL，从耻骨结节处进针，向内环口方向，边推边进，向皮下注入麻醉药约8 mL，接着沿同方向皮内注入剩余2 mL。皮下及皮内注射范围要稍大于切皮范围，以免切皮时疼痛。（2）不退针头，另取10 mL麻醉药，从耻骨结节外侧向腹股沟管内及腹膜前间隙注射麻醉药约 8 mL，回拔针头使针管垂直向下抵住耻骨结节，边退边注入剩余2 mL。（3）取10 mL麻醉药从内环口进针，浅层组织边进针边推注麻醉药，至深层边回抽边进针，回抽无血后，边注射边退针，以防麻醉药注入血管。（4）此时可立即开始手术，暴露腹外斜肌腱膜后取10 mL麻醉药分两点注入其下方，纱布揉压使麻醉药充分扩散后，切开腹外斜肌腱膜。（5）游离腹外斜肌腱膜下间隙后，在精索结构的内外侧各注射约5 mL 麻醉药，然后开始游离精索。（6）若为斜疝，可向精索靠近内环口处前内侧注射局部麻醉药10 mL；若为直疝，可在假被囊（腹横筋膜）根部深面一周注入10 mL麻醉药。

3.2    复发腹股沟疝的局部麻醉技巧    基本局部麻醉操作同常规腹股沟疝，但此类病人之前有腹股沟疝手术史，局部有瘢痕增生，麻醉扩散性较差，因此复发疝的局部麻醉操作有以下特殊性：（1）因通常需切除原手术瘢痕，因此应沿原手术瘢痕两侧行梭形皮内注射。（2）因手术瘢痕影响麻醉药扩散，因此在手术过程中应多点多次重复注射麻醉药，以确保整个手术创面均有麻醉药覆盖。（3）在切皮前及术中追加麻醉药后，用纱布对局部进行按压以利于麻醉药扩散。

3.3    巨大腹股沟疝、难复性疝、滑疝的局部麻醉技巧    巨大可复性腹股沟疝，通常疝内容物太多，即使可还纳，但疝囊内仍可能有腹腔内容物脱出；难复性疝及滑疝，疝内容物不能完全还纳，疝囊内肯定有腹腔内容物，因此不能按常规腹股沟疝局部麻醉操作，以免损伤腹腔内脏器。其操作要点如下：（1）切口取耻骨结节至腹股沟韧带中点上方1 cm（即内环口），长约5～8 cm。取麻醉药10 mL，从耻骨结节处进针，向内环口方向，边推边进,向皮下注入麻醉药约8 mL，接着沿同方向皮内注入剩余2 mL。腹股沟管内、腹膜前间隙及耻骨结节暂不注射。（2）取10 mL麻醉药从内环口进针，只向浅层组织内注射，避免损伤疝内容物。（3）显露腹外斜肌腱膜后取10 mL麻醉药注入其下方。（4）打开腹股沟管，即可显露出精索及突出的疝囊及内容物，沿精索周围在精索内筋膜及提睾肌层面多点注射麻醉药，注意不可穿刺太深，防止损伤疝内容物。（5）游离回纳疝内容物后，在精索后方的耻骨结节及腹膜前间隙追加麻醉药。

3.4    股疝修补的局部麻醉操作技巧    股疝的修补分经股入路（下入路）和经腹股沟入路（上入路），上入路的麻醉要点与常规腹股沟疝局部麻醉操作相同。下入路的局部麻醉要点：（1）切口取耻骨结节至腹股沟韧带中点，取10 mL麻醉药从耻骨结节处进针,皮下注入麻醉药约8 mL，皮内注入约2 mL。（2）另取10 mL麻醉药,向耻骨结节外下方卵圆窝处注射约8 m L，耻骨结节处注射2 mL。（3）取10 mL麻醉药从腹股沟韧带中点进针，边回抽边进针，向卵圆窝方向边推边退注射 10 mL。（4）游离至疝囊根部，在疝囊上、下、内侧注射麻醉药。

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局部麻醉的应用前景

        有研究报道70岁以下人群腹股沟疝的发病率为2.8‰，70岁以上人群腹股沟疝的发病率高达 19.3‰［12］。局部麻醉对人体呼吸、循环系统影响小，安全性高，并发症少，尤其是对合并心肺脑血管等内科疾病的老年病人或全身麻醉、硬膜外麻醉有禁忌证者具有明显优势［13］。局部麻醉病人术前一般无须禁食，手术结束即可下地活动，病人恢复快，住院时间短，费用低，有利于腹股沟疝日间手术和门诊手术的开展［14］。局部麻醉操作简单，且病人术中意识清醒，可嘱病人咳嗽，增加腹压以有利于寻找疝囊，并可观察修补效果，局部麻醉药还可延长术后镇痛时间，提高病人对镇痛的满意度。

        总之，局部麻醉下行腹股沟疝修补术，安全性好，效果确切、操作简单、创伤小、并发症少，费用低，康复快，值得推荐。

（参考文献略）

（2017-07-06收稿）

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