过敏性休克，肾上腺素无效怎么办？

关于肾上腺素急救的5个问题。

临床工作中，我们会遇到过敏性休克的患者，最近石原里美主演的新剧《默默奉献的灰姑娘 医院药剂师的处方笺》中的开场也出现了这一幕场景。

出现过敏性休克怎么办？也许你会回答：“用肾上腺素啊！”

如果肾上腺素不起效呢？还可以选择哪些药物？今天我们就这些话题进行解答，希望对大家有所帮助。

过敏性休克怎么办？

过敏性休克是极为严重的内科急症，人群中的发生率约0.05%~2%。多为食物、药物和昆虫叮咬引起的全身性超敏反应，但任何能够引起肥大细胞或嗜碱性粒细胞脱颗粒的药物也可诱导。过敏性休克起病急骤，炎性反应引起气道阻塞、呼吸或循环衰竭时能危及生命。

我们知道，抢救过敏性休克的首选药物是肾上腺素，常用规格为1mg，1ml（1:1000）。肾上腺素为非选择性肾上腺素能激动剂，激活α₁受体的血管收缩效应可预防和缓解喉水肿、低血压和休克；激活β₁受体能增加心脏收缩和心率；激活β₂受体活性引起支气管扩张和减少炎症介质的释放。

肾上腺素作为医院抢救车中最常用的药物，患者出现过敏性休克时应立即给药。根据《2014年欧洲过敏及临床免疫学会》和《2017年美国儿科学会的指南》，成年人使用剂量为0.01mg/kg，不超过0.5mg；儿童不超过0.3mg，肌肉注射，每5~15分钟重复给药1~2次。

然而……

碰上这种“肾上腺素无反应性”过敏性休克，我们的心理活动或许和这位实习小姐姐一样：

肾上腺素为什么不起效？

肾上腺素是α、β受体激动剂。心脏和肺均表达β肾上腺素能受体，在使用β受体阻滞剂的患者中肾上腺素可能无法抑制过敏反应，而主要表现为α肾上腺能激动效应。

参与抢救的带教老师机智地从患者裤兜中掏出了随身携带的药品「X」：

为什么要用胰高血糖素？

胰高血糖素是一种多肽激素，在难治性低血压病例中具有强效变力性和变时性作用。2例患者使用造影剂数分钟后发生严重过敏反应，对肾上腺素重复给药无反应，且2位患者均规律使用阿替洛尔治疗高血压，因此接受胰高血糖素治疗。每小时输注1mg 胰高血糖素可缓解这种情形下的难治性休克。

胰高血糖素是由胰腺细胞产生的一种肽类激素，具有变力性和变时性作用。胰高血糖素直接激活腺苷酸环化酶（cAMP），增强心肌收缩力，给药后可逆转与β肾上腺素能受体阻滞相关的难治性低血压和支气管痉挛。

胰高血糖素如何给药？

首剂1~5mg静脉注射，随后以5~15μg/min的速度输注。

胰高血糖素有松弛胃肠道平滑肌的作用，可使胃肠道动力缺失引发恶心呕吐，因此医师应做好患者气道的保护。

还有哪些药物可用于过敏性休克？

若使用肾上腺素后效果不理想，应启动二、三线治疗。需要注意的是，由于不具备逆转过敏性休克所需的全身效应，这些药物单独使用时均无效。

通过文献检索，小编发现国内尚未出台专门的过敏性休克处置流程指南或专家共识，《河北省环渤海海域海蜇蜇伤诊疗专家共识（2016）》中提及的海蜇蜇伤引起过敏性休克的治疗如下：

下表格涵盖了国外指南总结的过敏性休克时的用药推荐，供临床用药参考。

表1 过敏性休克的用药推荐

过敏性休克是一种需要立即干预的急重症。根据国际指南，肌注肾上腺素是一种高效且相对安全的治疗方法，可快速稳定多数患者的症状。

然而当过敏反应的激发物通过静脉途径到达人体时，引起变应原或其他激活肥大细胞的物质的全身高负荷，诱导组胺、类胰蛋白酶和糜蛋白酶等介质迅速释放，可引起严重过敏反应。对于难治性过敏性休克患者，需要重复给药或采取额外的治疗措施。

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本文来源：医学界临床药学频道