临床故事
王大爷（化名），62岁，既往乙肝病史，外院体检发现肝脏尾状叶6.3*6.5cm占位，侵犯肝左、肝中静脉，异常凝血酶原649mAU/mL，临床诊断肝癌。正当王大爷迫切希望尽快手术时，却被告知尽管肿瘤体积不大，但位置深、侵犯血管，手术难度较高而且切除范围大，容易造成残余肝脏功能不足，建议先行TACE（经肝动脉化疗栓塞）治疗，并口服靶向治疗药物。
出院后，尽管王大爷已经积极接受了治疗，但一想到身体里还有肿瘤，始终坐立不安。1个多月后，他前来仁济医院就诊，经过详细评估，考虑先行转化治疗，若肿瘤缩小，对大血管的压迫解除，则可以通过手术完整切除肿瘤。于是，王大爷继续口服靶向药物，并再次行TACE治疗。1个月后，王大爷复查增强MRI发现，肿瘤缩小至5.5*5.7cm，但增强扫描仍有活性，并且异常凝血酶原从109mAU/mL反弹到245mAU/mL。
经过仁济医院多学科讨论，建议王大爷在原有靶向治疗的基础上，联合免疫治疗（抗PD-1单抗）和HAIC（经肝动脉灌注化疗）局部治疗。又过了1个半月，他再次复查增强CT和肿瘤标志物，经过两次联合治疗后，肿瘤进一步缩小至4.0*3.9cm，活性也较前减低，且肝中静脉显示清晰；异常凝血酶原降至128mAU/mL。
经过了4个月的综合治疗，王大爷终于成功接受了肝肿瘤切除手术，术后病理显示，肿瘤大面积坏死。目前该患者继续口服靶向药物预防复发，状态良好。
仁济科普小课堂
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肝癌是目前我国第四位常见恶性肿瘤及第二位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。我国肝癌患者多数存在乙型肝炎病毒感染和肝硬化，且大多数患者在诊断时已属于中晚期，病情复杂，失去了接受根治性手术的机会，５年总体生存率不足15%。
近年来，中晚期肝癌的治疗方法日趋多样。在总体治疗策略上，仍然是以外科手术为中心的综合治疗，术前转化与术后辅助兼顾，局部治疗和系统治疗并重，根据患者的实际情况，选择治疗效果可靠、不良反应小的方案。
系统治疗，主要是指全身用药治疗，即口服或注射药物，通过阻断肿瘤生长的信号（靶向治疗如索拉非尼、仑伐替尼、瑞戈非尼等）或调动人体免疫系统杀伤肿瘤（免疫治疗如帕博利珠单抗、信迪利单抗、阿替利珠单抗等）。中晚期肝癌患者肿瘤体积大、数量多，部分肿瘤细胞可能脱离原发病灶，进入全身血液循环，造成远处转移。系统治疗不但对肉眼可见的肿瘤病灶发挥作用，而且对全身循环血液中无法通过常规手段发现的肿瘤细胞发挥作用，因而是中晚期肝癌必不可少的治疗方式。
局部治疗，主要是在影像设备的辅助下，使用药物、高温或放射线等，对目标病灶进行攻击。目前肝癌常用的局部治疗手段包括TACE（经肝动脉化疗栓塞）、HAIC（经肝动脉灌注化疗）、RFA（射频消融术）和SBRT、IMRT等各种外照射放疗等等。与系统治疗相比，局部治疗的优点在于，攻击目标更加明确，全身不良反应相对小，对于一些较小的病灶，选择合适的局部治疗方式可达到根治效果。
然而，肝癌的形态学、生物学特点因人而异，并且在治疗过程中会发生“进化”，使得单一的治疗方式存在“天花板效应”。因此，强调不同治疗方式协同作用，打出“组合拳”，对肝癌特别是无法直接手术切除的中晚期肝癌的治疗至关重要。中晚期肝癌患者，经过术前综合治疗，有望重新获得手术机会。
中晚期肝癌的综合治疗，以根治性手术切除为目标，以术后长期无复发生存为最终目的。在术前转化治疗的过程中，需要反复检查增强CT/MRI和肿瘤标志物如甲胎蛋白（AFP）、异常凝血酶原（DCP）等指标。临床医生主要通过肿瘤体积和坏死范围（影像学表现为增强扫描无强化）评估治疗效果，并以肿瘤标志物作为参照，在合适的时机进行手术切除。
文 | 肝脏外科 吕子成
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