讲者：章小缓
中山大学光华口腔医学院·附属口腔医院
口腔疾病治疗是在有菌环境下进行侵入性操作，常规接触患者的唾液、血液及龈沟液，是肝炎、艾滋病及梅毒等血源性疾病传播的高风险环境。全体口腔医护人员应严格执行无菌操作原则、标准预防规定与职业暴露防护措施，在口腔诊疗中严格遵循感染控制原则，包括开诊前、操作中、诊疗后、全天班后及每周和每月的感染控制措施，将医护患的感染风险降至最低程度，进一步保障医疗安全和医疗质量。
开诊前的准备工作
开诊前的准备工作应包括以下流程：
①班前和班后，应由护士常规进行口腔综合治疗台的各水路冲洗（空踩走水）2分钟（图1）。经过夜间发酵，口腔综合治疗台下水道经常散发异味，用冲洗方法清洁、消毒治疗台痰盂下水管道（图2），减少异味对诊室空气及环境的污染。
图1 消毒和清洁牙椅下水管道
图2 清洁综合治疗台水路
②清洁、消毒诊疗区域表面。口腔诊室临床接触面（Clinical Contact Surfaces）包括牙椅电子控制板、头顶灯手柄、治疗台拉手，以及手机、三用枪、吸唾器连接管等物理治疗仪的握持部位和接触口腔部分（图3）。
图3 防污膜的主要部位应为临床接触面
因为高速手机密切接触患者的唾液、血液、龈沟液和牙菌斑，飞沫污染致使临床接触面含有大量的细菌、病毒和真菌等病原微生物（如HBsAg、HIV等），因此，建议大面积使用医用防污膜、防污套，通过物理屏障作用有效减少手套对表面的污染，或采用低（杀灭艾滋病毒/乙肝病毒）到中等（杀灭结核菌）的医院消毒剂消毒。现代医学要求尽量减少化学消毒剂对环境与人体的污染，防止物表由于化学腐蚀老化，延长使用寿命。对于非临床接触面（Housekeeping Surfaces），可以使用肥皂、水或洗涤剂/医院常规消毒剂做常规清洁或低水平消毒。
③准备和检查所需诊疗物品，如必用的器械放置于治疗台面，可能使用的器械放置于伸手可及处，以减少治疗中医护流动造成的细菌扩散。
④医务人员使用个人防护用品，包括手套、工作服、口罩、帽子和鞋子。一位患者一对新手套。乳胶手套为一次性使用用品，不可清洗或消毒后使用，以防止加重手套的微渗漏；女性工作人员不穿外露脚趾和脚背的鞋子，以防尖锐器械跌落刺伤。
⑤患者的防护用品，包括防护眼镜、胸巾和橡皮障等，建议戴防护眼镜，一方面防止器械、材料掉落伤害眼睛，另一方面提醒医生增加对患者的防护意识。
⑥检查可重复使用医疗用品和医疗废物的储存设施。
操作中的感染控制
口腔诊疗操作中感染控制包括以下要点：
①手卫生管理：戴手套和洗手不能相互替代，手卫生管理强制要求一位患者一对新手套，在接触患者前后和戴手套前洗手，脱手套后洗手。早在1846年，手卫生之父维也纳妇产科医生泽梅尔魏斯（SIgnaz Semmelweis）已经证明，手在医院感染控制中起了决定性的作用。研究表明正确的洗手可以减少手部90%的细菌，减少20%~30%的医院感染发生。因此，洗手被公认为控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法。
手部完整的皮肤是一道天然防水层，同时也是一道抵抗感染的自然屏障，破损的皮肤不再起屏障保护作用，因此洗手后的干手护手也非常重要，注意防刺伤、干裂和烫伤，每次洗手干手后擦手霜。
②物品的准备及治疗台管理：洁污分区。治疗台上不放置公用物品，只放该患者此次诊疗所需物品（图4）。
图4 物品的准备及治疗台管理：洁污分区。A:正确示范；B：未按洁污分区摆放物品
③物表的管理：治疗中医护尽量只接触防污膜覆盖的部位，没有贴防污膜时采用避污隔离技术或加层手套（图5）或治疗后进行物体表面消毒。
图5 接触防污膜未覆盖的部位可采用避污隔离技术或加层手套
④空气污染管理。口腔内含有大量微生物，包括细菌，真菌和病毒,其中细菌为最主要的类型。附着治疗过程，手机、超声波洁牙手机的应用，微生物传播至空气中，造成诊室空气的污染，所以口腔诊室空气的处理在感染控制中也是不可忽视的问题。所采取的方法包括使用强弱吸吸引气雾和唾液，采用动态空气消毒（机）、紫外线空气消毒、中央空调过滤、通风等措施净化空气。
⑤材料的管理：由于口腔治疗材料不能进行消毒处理，因此容器内材料不能污染，如遇污染，必须丢弃。应采用干净干燥的器械适量取用，不能回收。
⑥器械的管理：器械使用前应检查使用有效期，高度危险性口腔器械应检查是否湿包是否破损，潮湿或破损的器械包已经受微生物污染，不能使用。跌落地下的器械包、在患者口腔试用过的器械均不能使用，应重新进行清洗消毒与灭菌处理。器械使用后应多酶保湿存放，宜4小时内密闭运送至器械处理区或消毒供应中心。⑦锐器的管理：安全传递锐器，切忌手对手传递，注射针头盖帽时不能医生、护士两只手合作盖帽，应采用单人单手法重盖注射器（图6）。
图6 单手法重盖注射器
总之，职业暴露防护的基本要领是保护自己、保护别人，临床感染事件并不鲜见，一个小小的错误或疏忽有可能引起医患感染发生而导致终生遗憾。
诊疗后的感染控制
诊疗后感染控制包括：
①一次性使用物品“一人一用一弃”，如手套、吸唾管及防污膜等，使用后按《医疗废物管理条例》分类收集。进行椅位单元消毒处理后，准备下一个患者的物品。
②口腔手机水路的处理。使用中的手机转速高达3×105 r/min，停止转运的瞬间产生回吸作用，将口腔内细菌及残渣等污染回吸至手机管腔及水路，造成污染及可能影响手机使用寿命。因此，手机每次使用后应进行排水处理，以减少手机回吸污染。方法为：踩脚踏控制板冲洗水路30秒。建议使用防回吸手机或使用防回吸装置。班前和班后水路排水2分钟，排出回吸物及滁留水。
③每治疗一个患者后，应进行吸唾管道和痰盂的消毒处理，可采用500 mg/L含氯消毒液及常水清洗。
④诊疗器械的处理，应当按照中华人民共和国卫生行业标准《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》（WS506-2016）执行。使用后保湿暂存于器械回收盒内，密闭运送至清洗区域。可重复使用的口腔器械应一人一用一消毒和（或）灭菌；高度危险口腔器械应达到灭菌水平；中度危险口腔器械应达到灭菌水平或高水平消毒；低度危险口腔器械应达到中或低水平消毒。
⑤物表的处理：擦拭消毒治疗区域所有接触面、避污膜未覆盖部位、避污膜破损部位、明显污染部位特别是连接口。
⑥更换手套、洗手或手消毒，干手、护手。
全天班后的感染控制
全天班后的感染控制包括
①口腔综合治疗台水路的清洗消毒：冲洗水路2分钟，独立水源牙椅和超声波洁牙机水路保持干燥过夜。
②吸唾管道、痰盂及其下水管道的清洁消毒：可使用500 mg/L含氯消毒液1000 ml消毒液冲洗。
③诊室不存放污染器械过夜。
④口腔综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。
⑤从事洁牙、牙周治疗等污染性较大治疗的医护人员，每天更换工作服。
⑥口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。医疗机构水污染物排放标准和处理应当按照《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）执行。
诊室的周和月感控方案
周感染控制工作在每日班后基础上完成，包括
①消毒或清洁诊间所有设施设备表面，如所有椅子、座位下方、脚控制踏板的表面。
②彻底消毒清洁所有储物器内表面，擦拭所有柜子顶部。
③从抽屉小心移出所有物品，用消毒纸巾擦拭所有抽屉的内层并更换纸垫。
④清洁过程中，按照先进先出的原则，将器械按使用日期先后摆放回储物柜。
⑤用干净的清洁纸巾反复擦拭，确保擦拭干净所有部位的消毒。
⑥每周消毒一次口腔综合治疗台水路。每周应进行一次彻底的无菌处理，防止细菌的生长繁殖。综合治疗台水路污染的来源主要有三种途径，一是供水系统水源受细菌污染，二是手机停止转动瞬间回吸污染，三是供水管道内壁形成生物膜持续释放细菌造成的污染。可使用525 mg/L的含氯消毒溶液消毒。
实验证明525 mg/L的含氯消毒溶液可以有效减少水路微生物含量，破坏水路管腔内壁生物膜的结构，防止生物膜的进一步形成，达到美国牙医学会（ADA）牙科医疗用水水质标准，即牙科诊疗用水不低于饮用水标准500 CFU/ml，免疫低下病人200 CFU/ml。每月感染控制工作在每周班后基础上完成，需对诊室进行彻底卫生大扫除。
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