案例简述
主诉：前牙颜色不美观
现病史：口内大部分牙齿白垩色并伴有浅凹形缺损，影响美观，特来就诊
既往史：既往体健，无慢性病史，无药物过敏史，高氟地区生活史
检查：健康体质，覆颌覆盖正常，中线左侧偏移约1.0mm，全口牙面呈白垩色及黄色染色，釉质外层可见数个直径约0.5-2.0mm圆形浅凹状缺损；牙齿无松动，叩疼（-）龈（-）探诊稍敏感，冷热诊稍敏感；22近中颊侧倾斜，余无异常
诊断：氟斑牙
治疗计划：15-25,35-45烤瓷贴面修复
治疗过程：向顾客讲明治疗计划及费用征得顾客同意，上下颌取藻酸盐印模
医嘱：口腔卫生宣教，约诊牙体预备
*顾客要求：顾客是她朋友（初中同学）介绍而来，她朋友一年前在这里做的贴面修复。一周前顾客来院咨询过。她对于自己的牙齿形态没有特别的要求，只是想改变牙齿的颜色，让牙齿看起来健康一些，自然一些。低位笑线，大笑的时候龈缘基本露不出来，牙齿宽长比例在可接受范围，调整幅度不大。建议15-25.35-45瓷贴面修复。一周后顾客来院直接找我，确定先进行上颌14-24贴面修复，其它牙齿延期修复。巧合的是她的同事也是我的一位顾客（微信朋友圈点赞时知道的），所以沟通挺顺畅。取藻酸盐印模，灌制石膏模型。牙齿形态除了22轻微扭转调整幅度稍大一点其它牙齿改变不大，自己做了蜡型*
第二次就诊
治疗过程：根据美学蜡型制作硅橡胶导板，临时冠树脂口内翻制临时贴面，顾客对于形态满意，14-24在临时贴面上用0.5定深车针定深，按照牙齿弧度常规对接式贴面牙体预备，00排龈线排龈，精修抛光基牙，拍牙本质比色照片，双线排龈，硅橡胶二次取模法取模，硅橡胶取对颌印模，制作粘接临时贴面，去除多余粘结剂，调合抛光，与顾客商定修复后颜色主体2M1，牙颈部2M2
*牙体预备定深是在临时树脂贴面的基础上进行的，对接式预备，切缘制备量约1.4mm，制备时向腭侧倾斜，方便唇向就位；保留了邻接触点，浅凹肩台龈下约0.5mm。
贴面预备需要注意的几点:
1.定深，唇面两个弧面和切缘
2.预备按照牙齿原始弧度均匀磨除，硅橡胶导板检测准备量是很有效的
3.肩台制备我习惯先按照原始龈缘位置齐龈水平，然后放置排龈线，精修抛光时向下延伸约0.5mm
4.邻面制备如果没有龋坏不必完全打开，特殊需要关闭间隙的除外。制备完成以后我用黄标的金属抛光条进行抛光打磨
5.电动马达+钨钢抛光车针进行精修抛光，肩台应用釉质凿有效去除釉质菲边。
6.双线排龈
7.临时树脂贴面制作完成后牙体点酸蚀，流体树脂粘结，牙龈乳头的位置处理好，不能有压迫。*
第三次就诊
治疗过程：临时贴面完整，无松动，去除临时贴面，清理多余粘结剂，贴面试戴，就位顺利，邻接适中，边缘密合，透明试色糊剂试戴，顾客对于效果满意，贴面氢氟酸+偶联剂处理，基牙酸蚀、义获嘉树脂粘接剂橡皮障下常规单颗逐步粘结完成，去除多余粘结剂，X-ray示无多余粘结剂残留
医嘱:口腔卫生宣教，避免过硬食物，不适随诊
*瓷贴面常规氢氟酸-硅烷偶联剂处理，氢氟酸凝胶可在玻璃-陶瓷修复体上产生具固位力的粘结表面作为粘结预备。该酸蚀模式可提高粘结材料和玻璃-陶瓷间的粘结力。用于树脂水门汀粘结玻璃陶瓷（白榴石陶瓷，二硅酸锂玻璃陶瓷，氟磷灰石陶瓷）间接修复体前酸蚀处理修复体粘结面（修复体与水门汀的接触表面）后，可以在其表面形成微孔，增加接触面积，同时彻底清洁修复体粘结面，以增强树脂水门汀与修复体的粘结强度，氢氟酸禁忌症：不能应用于口腔内！去年有几篇关于氢氟酸使用的帖子转载量非常大，我仔细看过几遍，文章分析的非常透彻，引经据典深入浅出的剖析，建议大家搜索来看。
附氢氟酸使用方法：
1.使用塑料调刀，一次性刷子或塑料涂药头将氢氟酸涂覆在要酸蚀的表面
2.让氢氟酸凝胶与玻璃陶瓷材料表面发生反应。延长反应时间不会额外提高玻璃陶瓷修复体和树脂水门汀之间的粘结强度
长石为主要成分（IPS Classic高温瓷粉）酸蚀120s
氟化羟基磷灰石为主要成分（烤瓷贴面）酸蚀60s
白榴石为主要成分（IPS Empress）酸蚀60s
二矽酸锂为主要成分（IPS e.max）酸蚀20s
3.用清水冲洗氢氟酸至盛有中和液的塑料杯中（250ML）一量勺中和粉可以中和一个MOD嵌体所需的氢氟酸，反应五分钟后可以安全排放
4.粘结前彻底干燥修复体粘结表面并涂抹Monobond-S（Monobond-N）
注意事项：氢氟酸可以酸蚀石英，硅胶和硼酸玻璃，以及卫生陶瓷和多种金属和合金（如高级钢）镍，铜，聚乙烯，PVC和Teflon可耐氢氟酸高毒性。该酸极具腐蚀性而且不马上再皮肤和黏膜上产生警示性疼痛，但会造成后续深度的疼痛，使用氢氟酸时应该穿戴耐酸保护手套，防护服和护目镜。
再次强调，平时用的乳胶手套对于氢氟酸的防护不彻底！！
环境保护，人人有责！应用氢氟酸一定一定用中和粉中和以后再排放！
有医生硅烷偶联剂加热处理，有一说加热后的硅烷更能激发活性增加润湿效果，我的观点非必须，有加热器械就加热，没有影响也不大。硅烷处理剂（Monobond N）用在树脂水门汀和金属，玻璃/氧化物陶瓷之间用于加强树脂水门汀和所有材料的间接修复体之间的粘结强度。成分：硅烷甲基丙烯酸甲酯，磷酸甲基丙烯酸甲酯，硫化甲基丙烯酸甲酯和乙醇；适应症：在树脂水门汀和玻璃陶瓷，氧化物陶瓷，金属之间形成持久牢固的化学粘结
使用方法：修复体准备
1.玻璃陶瓷修复体 5%氢氟酸酸蚀60秒-水冲洗-无油气体彻底干燥
2.氟化羟基磷灰石-瓷贴面 5%氢氟酸酸蚀60秒-水冲洗-无油气体彻底干燥
3.二矽酸锂玻璃陶瓷修复体 5%氢氟酸酸蚀20秒-水冲洗-无油气体彻底干燥
4.氧化锆氧化铝修复体 氧化铝喷砂-超声60秒-水冲洗-无油气体彻底干燥
5.金属修复体 氧化铝喷砂-超声60秒-水冲洗-无油气体彻底干燥
用小毛刷在处理好的修复体表面均匀涂抹一薄层Monobond N-反应60秒-强气流吹掉多余材料
注意事项：整个操作过程必须绝对避免唾液，血液，和水的污染！！如有污染，重复整个修复体处理过程。
如果强气流吹干前 Monobond N已经干ku,用纯乙醇冲洗修复体表面并用气体干燥。氧化锆，氧化铝或金属表面禁止用磷酸酸蚀！！
普通医用手套不能有效防止甲基丙烯酸甲酯导致的过敏反应！！
氢氟酸酸蚀后的超声荡洗是必须的！哪怕是在淘宝上淘的基本款的超声荡洗器械，荡洗液蒸馏水或者95%酒精，我倾向于95%酒精。荡洗更容易去除沉淀物和氢氟酸残留！
牙体组织上残留临时粘结剂可以用12D刀片去除，然后氧化铝喷砂，公认的50μm喷砂粉。其实以前我有用过碳酸氢盐粉进行喷砂处理（牙周洁治后抛光用的，味道有点咸），后来参加培训很多讲师讲到过这个问题，碳酸氢盐会导致牙本质粘结强度下降，很多粘结方面的文献也是同样的观点，现在全部换成氧化铝的了。或者是用无氟的抛光膏清洁牙面，推荐义获嘉的36#无氟抛光膏，确实好用。
酸蚀剂我推荐bisco磷酸半凝胶酸蚀剂，含聚合物增稠的磷酸,口腔用的有32%和37%两种浓度，都能有效地去除牙本质和牙釉质上的污垢层，为粘结剂分布提供了很好的条件.内含抗菌成份，还能有效抑制细菌的滋生。重要的一点是普通的酸蚀剂为了粘稠度，会添加硅素，这种酸蚀剂不易冲洗，若要彻底冲洗会浪费很多时间，而且在冲洗不干净的情况下，残留硅素会阻碍粘结剂渗透，使粘结强度下降。
树脂粘结水门汀我用义获嘉套装。其它品牌的也挺好，好多也用过，只是义获嘉的用习惯了。去年黄叶君老师在KQ88上发表了一篇--瓷粘结修复流程，图文并茂，实用性很强。建议大家参考学习！
这里我简单介绍一下套装产品说明
（一）
牙本质牙釉质粘结剂 Syntac是一种双组分粘结系统，包括Syntac Primer牙本质处理剂，底漆也就是大家常说的1液和Syntac Adhesive粘结剂基质/2液；可以调节树脂与牙齿结构之间的化学稳定粘结。具有快且高的粘结粘结强度。它可与光固化和自固化树脂结合使用。使用树脂前必须先涂上光固化粘结剂Heliobond（牙釉质粘结剂）。
使用方法：
牙本质酸蚀完成后涂抹Syntac Primer15秒-气枪吹干（不可冲洗！）-涂抹Syntac Adhesive10秒-气枪吹干（不可冲洗！！）然后涂抹Heliobond
注意事项：Syntac是一种双组分系统，Primer和Adhesive不能混合使用！
Syntac不含聚合引发剂，充填修复体前必须涂抹Heliobond
Primer里面含有的丙酮属于高挥发性溶剂，23°C条件下60秒即可发生分离，必须在即将使用前才可打开瓶盖。
丁香油酚可抑制甲基丙烯酸酯类物质的聚合反应！
有机酸和丙酮具有刺激性和高可燃性！！
（二）
光固化牙釉质粘结剂 Heliobond是一种光固化单组分粘结材料，用于优化牙釉质酸蚀技术，可与所有光固化修复材料配合使用
应用：牙釉质预备斜面或者用浮石粉和水清洗-酸蚀-干燥-涂抹Heliobond-气枪吹薄-固化10秒（如果配合光固化树脂使用时不需要对Heliobond单独固化！！）
作为窝沟封闭剂使用时必须涂抹厚一些，固化20秒后去除氧抑制层-打磨
用于树脂修复工作时对树脂进行粗糙处理-涂上Monobond N-涂一薄层Heliobond-固化10秒
注意事项：涂抹过程不得将Heliobond暴露在强光下
（三）
水溶性丙三醇糊剂 Liquid Strip是具有不透氧性，可作为树脂和陶瓷修复体试色糊剂和树脂的处理助剂
使用范围：树脂和陶瓷修复体试用糊剂，防止固化过程中发生氧化抑制，（与氧气接触的树脂表层未固化的深度约为50微米）
使用方法：树脂和陶瓷修复体的试戴-窝洞或修复体涂抹Liquid Strip-试戴，评价色度和适合度-取出修复体-用水冲掉Liquid Strip-吹干-37%磷酸酸蚀清洗修复体-冲洗磷酸-吹干-按照厂商说明选择使用粘结树脂
防止树脂的氧化抑制-粘结树脂固定树脂或陶瓷修复体-去除多余树脂-修复体边缘涂抹Liquid Strip--光固化粘结树脂-用水冲掉Liquid Strip-修整/抛光修复体。
注意事项：如果使用自固化树脂，应将Liquid Strip留在修复体上直到固化完毕，如果使用低粘度粘结剂，必须小心涂涂抹Liquid Strip，以免混合或挤压树脂！
简单一点说，这种材料可以作为阻氧剂使用，加入不同基调的颜料也用于贴面颜色试戴
（四）
双固化树脂粘结材料 Variolink N是一种双固化/光固化树脂粘结材料，用于玻璃陶瓷，二矽酸锂玻璃陶瓷和树脂修复体的粘结，色号：Variolink N基础剂有4种色号，2种催化剂和2种稠度
基础剂：bleach xl---Bl1 transparent---T white---A1 yellow---A3
高/低稠度催化剂： transparent---T yellow---A3
基础剂配合低稠度催化剂粘结冠或者部分冠
基础剂配合高稠度催化剂粘结嵌体/高嵌体及贴面 混合比例1：1
注意事项：去除多余材料时注意不要将边缘区域的材料去掉，并且边缘应用丙三醇/空气阻滞剂覆盖后固化， Variolink N催化剂应该冷藏保存（2-8°C）其它材料（2-28°C）保存！
贴面粘结我选用纯光固化粘结，贴面薄，光线能完全穿透，混合双固化的因为有催化剂，担心以后的变色问题。嵌体选择双固化，关键是固化安全。*
第四次就诊
治疗过程：贴面粘结一周后复查，贴面完整，无咬合不适，牙齿无敏感，牙龈无红肿
医嘱：口腔卫生宣教，不适随诊，定期复查
*以上三张是贴面粘结即刻照片，牙龈轻微红肿，是排龈线/橡皮障夹子/清理多余粘结剂联合导致的，一周后复查基本恢复。贴面/嵌体粘结以后一定拍X片检查，有无多余粘结剂残留。必须项！
贴面粘结最主要的是保持粘结面的清洁（瓷贴面/牙体）任何的水.唾液及血液的污染都会直接导致粘结强度的下降。橡皮障应该常规使用，包括所有的粘结修复项目：树脂直接充填/嵌体修复/贴面修复。此病例应用的是劈障法单颗逐步排龈线下粘结。我是常规单颗粘结，贴面如此，粘结冠也如此！单颗粘结更能保证修复体完全就位。如果有朋友问我粘结技巧，那就是踏踏实实按标准流程和选择材料使用说明操作，这是最有效也是最可靠的方式，没有之一！
有一说，你所谓的顿悟，其实是别人的基本功，其实，也无妨！努力学习，是为了让自己改变，哪怕慢一点，点滴积累，战胜今天的自己。还有一说 ，你有一天深刻体会到努力并不是给别人看，只是你最初的想法。谈不上梦想，梦想实现不了的时候总是会有堂皇的说辞。就像有人说，吹牛能让我们有瞬间快感，但是不能改变我们对一些事情所知甚少的事实，更不能代替多读书和多学习。世界在我们不经意之间一直持续变化，即使我们坚定地认为我们是对的，也要牢记圣人的教导：不困不启。简单，快乐，之于任何人、任何事，历史面前，只是沧海一粟。有过经历而选择简单，看透市侩而选择真实，是一种能量，也是一种自信。愿我们永远都有这样的能力，怀揣一颗真实纯洁的心，相遇即缘，各自珍惜！
每一颗牙齿都有故事，我们能做的就是在你的故事里弥漫温暖的色彩。
遇见你
已经用尽了我所有的运气
邂逅在这样的季节
早晚亦不偏移
选择挑战性的生活
注定要为梦想努力
茫然所措间
际遇鼓励
坚定信念不移
改变无需蹒跚学步
但每时每刻
保持脚步清晰
需要持之以恒的勇气
我来了
恰好你也在这里
在求知中前行
在磨砺下晋级
不求记忆中的些许感动
惟愿做一个
有情怀的牙医
兴趣所爱
在路上
一直尽心与力
我是赵代波，来自于济南可恩口腔医院
2018.01.10
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