淋巴瘤的中医治疗策略

孙长勇 副主任医师 廊坊中医院 血液科
2016-07-17 630人已读
淋巴瘤（lymphoma）起源于淋巴结和（或）淋巴组织，是免疫系统恶性肿瘤，可发生于身体的任何部位，以淋巴结、扁桃体、脾及骨髓最易受累及。无痛性、进行性淋巴结肿大和局部肿块是其特征性的临床表现，可伴有某些器官的受压迫症状。病变侵犯结外组织如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、骨骼或皮肤等，则表现为相应组织器官受损的症状，当淋巴瘤浸润骨髓时可形成淋巴瘤细胞性白血病。常有发热、盗汗及消瘦等全身症状，最后出现恶病质。由于患者病变部位和范围的不同，淋巴瘤的临床表现也具有多样性，以往认为淋巴瘤与淋巴细胞白血病是两种疾病，但近年来随着基础研究的不断深入，人们发现这两类肿瘤的区别已比较模糊，根据组织病理学特征将淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类 。
在我国经标化后淋巴瘤的总发病率3.75/10万，位居全国肿瘤登记地区恶性肿瘤发病的第8位。近90%为NHL，类型分布与欧美国家不同，中位年龄为54岁，男性多于女性。发病率逐年上升，且大多数淋巴瘤的病因不明，可能的危险因素包括免疫缺陷（AIDS）、遗传因素（家族群集、癌基因）、感染（EB病毒、幽门螺杆菌等）及职业环境（木工、杀虫剂）等。
本病中医尚无统一病名，依据患者常见局部淋巴结肿大的特点，属于祖国医学“石疽”、“恶核”、“失荣”、“痰核”、“疵痈”等范畴。结合现代医学有关恶性淋巴瘤的病因、临床表现及转归，我们认为淋巴瘤是正气亏虚而外感邪毒，气机郁滞而内生痰瘀，致痰毒凝滞脏腑经络，临床以瘰疬肿块、胁下癥瘕，或见发热为主要表现的癌病类疾病。《外科证治全生·治法》曰：“大者，名恶核；小者，名痰核。与石疽初起相同。然其寒凝甚结，毒根最深，却不易溃”。在《备急千金药方》中记载：“凡恶核似射之，……，时有不痛者，不痛便不忧，不忧则救迟，救迟则杀人，是宜早防之”，“恶核病卒然而起，有毒。若不治入腹，烦闷杀人”。凡此“恶核”描述较为接近恶性淋巴瘤的特点，故以“恶核”命名，更能体现出此类疾病转归不良的临床证候特点。
【病因病机】
恶核常以正气内虚、脏腑功能失调为本，外感四时不正之气、六淫之邪毒为诱因而发病。早期则以痰凝结滞为基本病理，痰为水液所聚，或邪热烁津而成，倘若思忧悲患，气郁化火，饮食不节，脾失健运抑或邪毒内陷、热毒灼盛，均可导致津液输布失常，痰浊内生。痰浊内蕴，阻闭经络，气血涩滞，痰凝血瘀，相互胶结，渐积肿核，遂发本病。同时“痰之为物，随气升降，无处不到”，或留着肌肤，走窜筋骨，或内陷脏腑，故累及范围广。故“恶核”为病，为痰毒内阻，可寒可热，可虚可实，当辨证为治。
【证候学特点】
本病可见颈侧、腋下及鼠蹊部瘰疬，多质硬，无痛、进行性肿大，并可融合成包块。部分患者可出现消瘦、盗汗、发热、乏力等全身症状，因侵犯脏腑部位不同，可出现多样的临床证候。早期痰毒内阻，气机瘀滞，可见乏力，食少纳呆，胸胁或脘腹胀痛，口苦咽干；痰毒内阻，外窜筋经，内伤脏腑，久留而不去，血气凝结，阳气虚惫痹阻，可见形寒肢冷，无汗，恶寒喜暖，瘰疬坚硬如石，难溃难消；中期痰凝血瘀，相互胶结，内可气滞血瘀见头痛头重、胁下癥瘕、脘腑结痛，外可浸淫肌肤而见皮肤结节、黝黑、瘙痒、脱屑；后期痰毒内阻，日久损及肝肾、气血可见面色晄白无华，神疲懒言，自汗、潮热盗汗、眩晕耳鸣、形体消瘦，常为虚实夹杂，寒热并见之证候。
【辨证论治】
本病多为本虚标实，结合八纲辨证，临证应首辨虚实。淋巴瘤为脏腑功能障碍，阴阳失调，痰、瘀、毒结于肌肤脏腑而成，其局部属实，全身为虚。实以痰、瘀、毒互结为主，虚以肝、脾、肾三脏亏损多见，晚期气血阴阳衰败。故辨证论治应紧紧抓住全身为虚，痰、毒、瘀为标这一关键。
1. 气郁痰凝证
主症：颈项、腋下瘰疬，无痛不痒、皮色不变，胸胁或脘腹胀痛。
兼症：头胀眩晕，精神抑郁，消瘦乏力，口苦咽干，食少纳呆，大便干结。
舌脉象：舌质淡红或暗，苔白或腻，脉弦滑。
治则：理气开郁，化痰解毒。
处方：柴胡舒肝散合消瘰丸加减。
柴胡10g 川芎10g 枳壳10g 香附10g
陈皮15g 青皮10g 白芍15g 清半夏10g
生牡蛎30g 玄参15g 浙贝10g 夏枯草10g
白术10g 山慈菇6g 甘草10g 穿山甲10g
加减：若盗汗明显者加浮小麦、麻黄根、五味子；口苦、咽干、便干者加龙胆草、黄芩。
方药阐述：此证多见于淋巴瘤早期，尤其是霍奇金淋巴瘤，往往具有明显B症状（发热、盗汗、体重减轻），故本方以疏肝理气，畅通气机之柴胡舒肝散为主，改善全身症状，穿山甲味咸联合应用消瘰丸软坚散结，化痰通络。结合现代药理学研究，山慈菇具有清热解毒抗肿瘤作用。
中成药治疗：
香菇多糖：1mg/次，日1次，静脉点滴。
2.寒痰凝滞证
主症：颈项、腋下、鼠蹊瘰疬，无痛不痒、皮色不变，坚硬如石，难溃难消，形寒肢冷，恶寒喜暖。
兼症：头身及胸腹疼痛，神倦乏力，面色少华，小便清利。
舌脉象：舌质淡，苔白或腻，脉沉细。
治则：温化寒痰，软坚散结。
处方：阳和汤合消瘰丸加减。
熟地黄10g 肉桂6g 麻黄6g 鹿角胶15g烊化
白芥子10g 炮姜5g 白术15g 生牡蛎30g
玄参10g 海藻10g 夏枯草10g 山慈菇6g
加减：气虚者加党参、黄芪；便溏者可加山药、薏米、扁豆。
方药阐述：寒痰凝滞，痹阻于肌肉、筋骨、血脉，故局部或全身可见寒象。治宜温化寒痰，软坚散结。方中炮姜、肉桂解寒凝；熟地黄滋补阴血，配以血肉有情之鹿角胶，补肾助阳，益精养血，两者合用，温阳养血，以治其本；少佐麻黄，宣通经络，与诸温和药配合，可以开腠里，散寒结，引阳气由里达表，通行周身；法“阳化气，阴成形”，加白术健脾和中，夏枯草散结、白芥子利气豁痰；元参解毒滋阴；牡蛎、海藻咸寒，育阴潜阳，软坚消瘰；山慈菇解毒。综观全方，温阳气而散阴形。
中成药治疗：
小金丹：0.6g/次，日2 次，口服。
3.痰瘀互结证
主症：面色黯黑，乏力，颈项或体表瘰疬，硬实累累，推之不移，隐隐作痛，甚至融合成团块，或见两胁下癥瘕（肝脾肿大）。
兼症：发热，头痛头重，肌肤甲错，脱屑或身目俱黄，口干，胸闷喘息，咳嗽咳痰，纳呆腹痛，痞满鼓胀，大便干结或溏稀。
舌脉象：舌质紫暗，或有瘀斑，或有舌体胖大，舌下脉络迂曲，苔白或黄，脉弦或滑数。
治则：化痰消瘀，解毒散结。
处方：三棱汤合消瘰丸加减
三棱10g 莪术10g 当归15g 木香10g
茯苓15g 白术20g 陈皮15g 法半夏15g
猫爪草15g 白芥子20g 牡蛎30g 川芎10g
海藻15g 元参15g 山慈菇6g 白花蛇舌草15g
加减：发热不退者，加生石膏、水牛角、银柴胡；头痛者可分经选用藁本、柴胡、细辛、天麻、独活；黄疸者加茵陈蒿、栀子；皮肤脱屑、瘙痒者加何首乌、白鲜皮、蝉蜕。
方药阐述：本证中以《周慎斋遗书》中三棱汤合消瘰丸为底方加清热解毒中药化裁而成。方中三棱、莪术破血消瘀；当归、川芎养血活血；木香行气解郁，陈皮、法半夏化痰；白芥子、猫爪草性温，散结理气、化痰止痛；佐以茯苓、白术健脾和中，防破血辛燥性烈伤及脾胃；元参解毒滋阴；牡蛎、海藻咸寒，育阴潜阳，软坚消瘰；加山慈菇及白花蛇舌草解毒。综观全方，具破血消瘀、化痰散结、健脾和中、清热解毒之功。
中成药治疗：
①西黄丸：3g/次，日2次，口服。
②康莱特注射液：100ml/次，日1次，静脉点滴。
③鳖甲煎丸：3g/次，日3次，口服。
④斑蝥磷酸钠维生素B6注射液：l0～50ml/次，日1次，静脉点滴。
4.肝肾阴虚证
主症：颈项、耳下、腋下瘰疬，质地坚硬，或腹内结块，形体消瘦，午后低热，五心烦热，盗汗，腰膝酸软。
兼症：夜寐欠安，心烦易怒，失眠健忘，眩晕耳鸣，午后颧红，两胁疼痛，齿松发脱。
舌脉象：舌红或绛、苔薄或少苔，脉细数。
治则：养阴清热，解毒溃坚。
方药：知柏地黄汤合青蒿鳖甲汤加减。
知母12g 黄柏12g 生地黄15g 山萸肉15g
茯苓20g 丹皮15g 青蒿15g 鳖甲30g先煎
龟甲15g先煎 僵蚕10g 猫爪草15g 丹参30g
山慈菇15g 夏枯草10g 桑寄生30g
加减：骨骼酸痛明显者加杜仲、羌活、独活。失眠健忘者加益智仁、酸枣仁、茯神；潮热盗汗、两胁疼痛者加川楝子、地骨皮、沙参。
方药阐述：方中知母清热泻火而长于清润，黄柏泻火解毒而除骨蒸、清虚热，二者相须为用重在滋阴降火，防肾阴耗竭；鳖甲直入阴分，咸寒滋阴，以退虚热；青蒿芳香清热透毒，引邪外出；生地黄甘凉滋阴，丹皮凉血透热，丹参活血，透热而不伤阴，养阴而不恋邪；桑寄生、山萸肉补肾；茯苓健脾；加猫爪草、山慈菇、夏枯草、龟甲、僵蚕软坚化痰。共为养阴清热，解毒溃坚之功。
5.气血亏虚证
主症：面色晄白无华，神疲懒言，气短乏力，时觉恶寒或身热，自汗、盗汗，颈项及体表多处瘰疬不断增大，硬实如石。
兼症：心悸眩晕，语声低微，食少纳呆，失眠多梦。
舌脉象：舌质淡或淡暗，苔白，脉细数无力或沉细。
治则：益气养血，化痰散结。
处方：香贝养荣汤加减。
香附10g 贝母10g 人参10g先煎 陈皮20g
茯苓15g 炙黄芪20g 白术15g 熟地黄15g
赤芍15g 当归15g 川芎10g 半枝莲15g
黄药子10g 甘草6g 夏枯草15g 白花蛇舌草20g
加减：若食少纳呆加焦三仙、枳实、厚朴；衄血或紫癜加仙鹤草、侧柏炭；阴虚明显者加生地黄、沙参、麦冬；发热者可加柴胡、黄芩。
方药阐述：恶核病势危急或疾病晚期（骨髓浸润或淋巴瘤白血病）者，痰毒浸淫脏腑，内蕴骨髓，髓不能化生气血，见气血亏虚，为虚实夹杂，寒热并见之证候。方中人参、黄芪、茯苓、白术补气，四物汤补血养血，香附、贝母、夏枯草、陈皮行气散结化痰，半枝莲、白花蛇舌草、黄药子清热解毒；甘草调和诸药。
【并发症】
1.胸腔积液 淋巴瘤组织压迫静脉回流不畅或浸润胸膜均可引起胸水。大部分淋巴瘤患者并发胸腔积液时可见纵膈或纵膈外肿块，而小部分患者仅有胸水而无实体肿块，称之为原发渗出性淋巴瘤。此并发症可归属中医“悬饮”范畴，起病因为正气虚弱，邪毒浸润于内，脏腑功能失调，致痰浊瘀毒聚结，阻滞三焦，邪流胸胁，水饮积结而成。对胸水量大，严重压迫心肺、纵膈引起呼吸困难、胸闷心悸、脉数细微者，应急抽胸水以治其标。病情较缓或反复发作者，可辨证施治。如胸痛胸闷，气短咳痰，舌黯脉沉弦属痰瘀互结者，治宜化瘀散结，解毒利水，给予苓桂术甘汤合血府逐瘀汤加减。同时避免一味攻伐，对胸闷气短，咳嗽无力，形疲身乏，脉细无力属气虚者，应温阳补气、散结利水，予补中益气汤合葶苈大枣泻肺汤加减。此外，可给予中药注射剂静脉注射或抽胸水后胸腔内灌注治疗，常选榄香烯注射液及康莱特注射液等。
2.黄疸 恶核患者可有Coomb's试验阳性的自身免疫性溶血性贫血，发生率在7.9%，以间接胆红素升高为主。同时肿瘤侵润或药物性肝损害可出现肝功异常，亦可出现黄疸，以直接胆红素升高为主。结合中医四诊，黄疸辨证须分清阳黄阴黄。根据患者痰、毒、瘀的特点，阳黄者当以清利湿热为主，可给予泽兰、通草、车前、茵陈、郁金清热解毒，化瘀利湿；湿重于热者，因湿困中州，脾失健运，气血生化无源，肝失荣养，疏泄失司，黄疸瘀滞，正虚邪恋，故用藿香、杏仁、橘红、焦白术、砂仁芳香化浊开胃，健脾和中，并用生芪、当归、杭白芍益气养血，香附舒肝理脾，祛邪为主，扶正为辅。证属阴黄者，应以阴寒湿邪为主证，多无明确热象，或见形寒肢冷，小便清长，脉沉细，舌质淡，属阴证。虽可应用茵陈术附汤等温化寒湿之剂，但应慎用桂附等大热之剂，宜中病即止，特别是在虚实夹杂，寒热交错，正虚邪实的阶段，立法用药更要慎重。
【证治心悟】
1.辨证分型和变证、兼证相结合 结合现代医学淋巴瘤分类及临床特点，我们按中医四诊分析总结恶性淋巴瘤的中医证型，可以看出，寒痰、痰浊、痰瘀、痰热、痰毒等病理产物是恶性淋巴瘤发病的关键，而邪盛正虚的本质最终影响疾病的转归。因此，临证时以上辨证分型中不能悉数涵盖，对复杂证型，应细分对待。现代医学对于本病的治疗多采用放、化疗，基于此的变证、兼证分析，可使中医治疗变得更加系统和灵活，分期论治，可起到良好的减毒增效作用，使中西医能有机结合。如在放疗期间，可给予清热解毒益气养阴方药，如清热地黄汤合沙参麦冬汤加减；化疗期间恶心呕吐明显者，可给予益胃生津降逆止呕之益胃汤合旋覆代赭汤加减；化疗后见面黄、倦怠乏力，手足心热者，为痰瘀内阻，药毒耗伤气阴，可给予我院参芪清热颗粒或贞芪扶正胶囊益气养阴。
2、化痰消瘀为祛邪之关键 朱丹溪曰：“块乃有形之物，痰于食积死血而成也”。痰凝血瘀，相互胶结，渐积肿核，遂发恶核。并且恶核变证兼证繁多，可伴痰浊湿盛见身重、鼓胀、悬饮；可伴邪热炽盛，见高热惊厥；可伴湿热内蕴见目珠身黄；痰瘀交阻于皮肤可见肌肤黝黑、甲错、脱屑；痰瘀结于胁下成癥瘕；瘀阻致血行脉外可见出血；瘀阻清窍可致头重、头痛。结合病机，痰瘀的消除是治疗的关键，其治疗重点应从痰入手。早期可用化痰散结之药，如白芥子、半夏、商陆；随病情进展，肿瘤渐大，质地趋坚硬，治疗可侧重软坚散结之品，如夏枯草、猫爪草、海藻、昆布、穿山甲、土茯苓等；病程日久，痰毒内阻化热，此时可在软坚散结基础之上加用清热解毒之剂如七叶一枝花、白花蛇舌草、半枝莲、石上柏、山慈菇、黄药子等。恶核之痰瘀互结者临证多见，瘀久胶着，一般发表攻里、扶正补虚难有建树，故在恶核治疗中，联合破血消瘀，溃坚散结方药，方有奇效。
3.扶正驱邪相结合 《内经》有云“阳化气，阴成形”，多数患者就诊时一般其病已久，通常虚损较甚而瘤毒亦深，医者不可仅仅考虑有形之肿块，不细审病机，重用化痰散结消瘀攻伐之剂，导致虚损更重，“阳化气”不及加重，形能转换进一步失衡，则“阴成形”的病理产物的堆积愈演愈烈，而犯“虚虚实实”之戒。以带瘤生存及提高生活质量为目的的治疗终点已经在现代医学体系中愈发凸显，中医扶正驱邪理念变的意义深远。基于“阳化气”的原理，常使用健脾补肾法、益气生血法、疏肝健脾法、行气化痰法、温经通络散结法等治法，紧扣正虚邪实的本质，通过扶正，使正虚得到缓解，正气充足则有利于驱邪，故扶正为主，驱邪为辅。然痰瘀毒邪顽固，不易除净，是恶性淋巴瘤复发难治的根本原因。因此，除邪务尽，防止死灰复燃，所以在病情缓解及巩固治疗期间，可以中药缓图，纠正“化气”不足的同时，可适量温化寒痰、散结解毒，渐消之，以清除余邪，此时扶正祛邪并进。
4.内治法与外治法相结合 我国T细胞和NK细胞淋巴瘤的相对构成占所有淋巴瘤的21.38%，以结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）最为常见，也是最具中国特色的淋巴瘤类型之一，患者常有鼻塞、鼻出血、坏死疼痛等症状，在鼻部肿瘤局部，可选用六神丸或云南白药外敷，以清热解毒、止痛止血。对腹部癥瘕伴疼痛者，可给予西黄丸局部外敷。对局部淋巴结肿大者，可给予赤小豆25g、猪牙皂角25g、硝石25g、黄柏25g、木鳖子25g研磨成末，蛋清调敷局部，日1次。
【转归及预后】
大多数霍奇金淋巴瘤预后良好，确诊时病变局限，临床分期为Ⅰ期或Ⅱ期、非巨块型、无B症状，治愈率达到90%～95%，而进展型、难治复发型HL，多预后不良。
非霍奇金淋巴瘤的临床病理类型分类繁多，预后不尽相同，治疗方法包括早期的放疗、化疗，到目前的分子靶向、放免治疗及造血干细胞移植术等，进展较多，其治疗终点可以是缓解症状，提高生活质量，甚至是治愈。
中医辨证分型体系中，疾病早期以气机郁滞及寒痰凝滞者多见，若治疗得当，调养适宜，两型预后尚可。若病史迁延失于调摄或病势凶险，以痰瘀互结（夹湿浊、夹热毒、夹湿热）、肝肾阴虚、气血亏虚者多见，预后相对较差。
【饮食调护】
恶性淋巴瘤经放化疗治疗后，通常体质虚弱，应食富含营养的食物，如鱼、奶、蛋、海参等，以软食易消化为宜。考虑淋巴瘤起病以免疫力低下及病毒感染相关，进食猕猴桃及萝卜、薏米、大蒜等食物可起到扶正抗肿瘤的目的。
食疗方：
1.薏米粥：将薏苡仁30g洗净，置于砂锅内，加水适量，再将砂锅置武火上烧沸，后用文火煨熬。待薏苡仁熟烂后加入白糖即成，随意饮食，可健脾除湿，增强体质。
2.海带木耳肉汤：取海带、黑木耳各15g，瘦猪肉60g，味精、精盐、淀粉适量。海带、木耳切丝，猪肉切成丝或薄片，用淀粉拌好，与海带丝、木耳丝同入锅，煮沸，加入味精和淀粉，搅匀即成。海带散结消滞，黑木耳利五脏补血，瘦肉补虚，是理想的肿瘤药膳。
3.黄芪粥：取黄芪30g，加10倍的清水浸泡半小时，连水一起烧开，中火煮40分钟，滗出药渣，将大米100g放入药汁，煮成稀粥即可，适合放化疗后体虚免疫力低下者长期服用。
