引
平足以足纵弓塌陷或消失为主要特征，合并有后足外翻，距骨头向内侧向跖侧倾斜，跗中关节的成角外展，前足的旋后，同时跟腱或腓肠肌的挛缩可以进一步加重后足的外翻。
成人平足相当普遍，患病率约为5-10%。既往文献提出了不少概念，包括成人获得性扁平足畸形 (AAFD) 、胫后肌腱功能障碍 (PTTD)、复发性距跗关节半脱位（RTTJD)、距周半脱位（PTS）。近来，有学者以距下关节不稳定来描述平足的本质。2020年最新的专家共识已建议采用渐进性足塌陷畸形（PCFD）的新命名。
其中一部分出现站立或行走疼痛、步态异常、运动能力受限等症状称为平足症，此时需要临床干预。随着人民群众生活水平和对于生活质量要求的提高，以平足症就诊者越来越多，掌握其诊治逐渐成为骨科医师的一门必修课。
病因
平足症的发病原因有很多，包括弹簧韧带功能不全、胫后肌腱功能障碍、创伤后骨折脱位、炎性关节病、神经肌肉疾病、先天性跗骨联合、先天性垂直距骨等。
诊断
患者抱怨足弓或足底内侧的疼痛。随着症状的进展，患者出现足外侧的疼痛。活动时疼痛常常加剧。外观常能给予临床医师重要的信息，临床医师细致观察患者的大体通常能获得初步的诊断。判断畸形的柔性、痉挛性还是僵硬性对于后续治疗有重要意义。体检是非常重要的，包括提踵试验、腓肠肌挛缩试验等。此外，还常观察到患者步态异常、鞋底异常区域磨损。
足部的标准负重X光片是评估的关键。侧位片距骨第一跖骨角>4°提示平足，15°-30°为中度，>30°为重度。距骨轴线与第一跖骨轴线相交之处即足弓塌陷的顶点。正位片距骨第一跖骨角若偏向第一跖骨内侧成角即提示前中足外展。侧位距跟角>45°提示后足外翻；前后位距跟角>30°提示后足外翻。跟骨倾斜角（Pitch角）一般为18-20°，小于该度数提示平足。距舟覆盖角正常值<7°，大于7°提示距骨横向半脱位。2020年的专家共识强调了负重成像的必要性，其中，距骨-第一跖骨角（Meary角）和距舟（TN）覆盖角的重要性得到一致的认可。CT和MRI则可提供更多细节。判断下肢特别是踝关节及其远端力线极其重要，尽管大体和负重位X片能提供大致的判断，负重CT已开始在临床中发挥越来越重要的作用。
内侧足纵弓塌陷。图源：10.5435/JAAOS-D-21-00008.
后足外翻（黄线）。多趾征（红框）。图源：10.5435/JAAOS-D-21-00008.
左足提踵试验阳性，后足仍然外翻、足弓仍然塌陷。图源：10.5435/JAAOS-D-21-00008.
胫骨后肌腱肌力评估。图源：曼氏足踝外科学.
正位片第一跖骨距骨角（黄线）和距舟覆盖角（红线）提示前足外展。侧位片第一跖骨距骨角（黄线）提示内侧纵弓塌陷。图源：10.5435/JAAOS-D-21-00008.
除扁平足外，距舟关节和距下关节处出现关节炎。图源：10.5435/JAAOS-D-21-00008.
分期及治疗
尽管最新的专家共识对渐进性足塌陷畸形（PCFD）的分期分级已经提出，但相应的治疗流程和验证仍有待进一步研究证实。故而下面我们还是基于经典的Johnson＆Strom临床分期法（Myerson改良）讨论其治疗。手术的首要目标是建立稳定且力线正常的跖行足，其次才是尽量保留关节活动。
最新的专家共识对渐进性足塌陷畸形（PCFD）的分期分级。图源：10.1177/1071100720950722.
分级 | 特点 | 治疗 |
I期 | 足内侧疼痛；胫后肌腱走行压痛； 无明显平足畸形。 | 保守治疗（加强足部内、外肌的锻炼，支具治疗，制动等）； 3-6 个月后症状持续，考虑胫后肌腱清创术。 |
II期 | 柔性平足（后足外翻畸形可纠正）； 又分IIA期和IIB期，区别在于距骨周围外侧半脱位是否＞30%。 | 保守治疗；3-6 个月后症状持续，考虑手术。 后足外翻→跟骨内移截骨术； 胫后肌腱退行性改变→踇长/趾长屈肌腱转位固定术； 前足外展→外侧柱延长术； 弹簧韧带功能不全→弹簧韧带、内侧韧带修复紧缩术； 腓肠肌/跟腱挛缩→腓肠肌松解/跟腱延长术； 后足畸形纠正后残留前足僵硬性旋后畸形→Cotton截骨术； 距下关节制动术应用于成人平足症跗骨窦疼痛发生率和去除率较高，故而仍有争议。 |
Ⅲ期 | 僵硬的后足外翻畸形； 足外侧撞击； 可出现足关节炎。 | 关节融合术（距舟关节融合术、距舟距下双关节融合术、距舟距下跟骰三关节融合术）。 |
Ⅳ期 | 僵硬的后足外翻畸形； 三角韧带功能不全导致的踝关节外翻畸形； 多伴有足、部踝关节炎。 | Ⅲ期治疗措施基础上+矫正踝关节外翻畸形（三角韧带修复/重建术、踝关节置换术、踝关节融合术）。 |
参考文献
Myerson MS, Thordarson DB, Johnson JE, Hintermann B, Sangeorzan BJ, Deland JT, Schon LC, Ellis SJ, de Cesar Netto C. Classification and Nomenclature: Progressive Collapsing Foot Deformity. Foot Ankle Int. 2020 Oct;41(10):1271-1276. doi: 10.1177/1071100720950722. Epub 2020 Aug 28. PMID: 32856474.
Jackson JB 3rd, Pacana MJ, Gonzalez TA. Adult Acquired Flatfoot Deformity. J Am Acad Orthop Surg. 2022 Jan 1;30(1):e6-e16. doi: 10.5435/JAAOS-D-21-00008. PMID: 34932505.
Arain A, Harrington MC, Rosenbaum AJ. Adult Acquired Flatfoot. 2021 Aug 11. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 31194335.
de Cesar Netto C, Saito GH, Roney A, Day J, Greditzer H, Sofka C, Ellis SJ; Weight Bearing CT Society, Richter M, Barg A, Lintz F, de Cesar Netto C, Burssens A, Ellis SJ, Deland J, Ellis SJ. Combined weightbearing CT and MRI assessment of flexible progressive collapsing foot deformity. Foot Ankle Surg. 2021 Dec;27(8):884-891. doi: 10.1016/j.fas.2020.12.003. Epub 2020 Dec 9. PMID: 33358266.
Coughlin M , Saltzman C , Anderson R, et al .曼氏足踝外科学.第9版.唐康来,徐林,译.北京:人民卫生出版社,2015:1915.
联系客服
